Rana trudnoća nakon medicinski pomognute oplodnje MPO

Velimir Šimunić

Jedini i potpuni uspjeh liječenja MPO-om je uredna klinička trudnoća i porođaj zdravog djeteta. Međunarodno su prihvaćeni termini i kratice za slijedeće oblike trudnoće:

  • biokemijska trudnoća – BPR (biochemical pregnancy rate)
    privremeno pozitivan test trudnoće odnosno nizak serumski βHCG (humani chorionski gonadotropin)
  • stopa implantacije (IR)
    •  stopa implantiranih zametaka u odnosu na broj ET
  • kliničke trudnoće – CPR (clinical pregnancy rate) 
    βHCG i UZV dokazana trudnoća
  •  trudnoće koje napreduju – OPR (ongoing PR) 
    uredan napredak kliničke trudnoće
  • živorođenost djece – LBR (live birth rate)
  • rani spontani pobačaj – RAbS 
    zastoj u razvitku trudnoće i pobačaj
  • supklinički pobačaj
  • anembrijska trudnoća – prazno jajašce
  • odumrli embrio – izbjegnuti pobačaj (missed abortion)
  •  izvanmaternična trudnoća – tubarna- Grav EU 
    (extra uterina) najčešće u jajovodu, rjeđe druge lokacije
  • heterotopična trudnoća – HTTR 
    istovremeno trudnoća unutar i izvan maternice

Trudnoća se dokazuje izostankom menstruacije, određivanjem hormona i transvaginalnim UZV nalazom.

 

Oskudno krvarenjeu fazi žutog tijela nakon IVF/ICSI-a dosta je često, posebno uz vaginalnu primjenu progesterona (Crinone gel 8%) i pojavljuje se u 30 do 50% pacijentica. Utvrđeno je da takav spoting, smeđi sukrvavi iscjedak ne umanjuje uspjeh i ne utječe na stopu trudnoća.

Krvarenje u ranoj trudnoći nakon ET češće je nego u prirodnim trudnoćama (30% vs 20%) i može biti znak rizika za spontani pobačaj. Dob pacijentica i neplodnost glavni su razlozi što su i spontani pobačaji u IVF trudnoćama češći ( 16 do 20%). Kada se UZV utvrdi srčana akcija embrija tada je rizik za spontani pobačaj 8 do 12%. Krvarenja u ranoj IVF trudnoći su češća kada se prenosi u ET više zametaka. Uz jedan embrio u ET učestalost ranih krvarenja u trudnoći je 12%, a uz tri zametka krvari 28% trudnica. Jedan od razloga za gornje tvrdnje je činjenica da nakon ET sa više zametaka češće dolazi do početne implantacije dva (ili 3 ) zametka. Normalno slijedi jednoplodna trudnoća, a drugi zametak odumire, izgubi se (tzv.“vanishing twin syndrome“). Početne privremene višeplodne trudnoće nalazimo rjeđe i prirodno, u IVF postupcima bilježimo ih u 15% slučajeva, a najčešće su povezane s : prijenosom više zametaka, ICSI-jem, uz AHA i transferom blastocista. To znači da je svaka 7. jednoplodna trudnoća, zapravo preživjeli blizanac.

 

Dijagnoza normalne i nenormalne trudnoće

 

Trudnoća se može dijagnosticirati određivanjem razine βHCG-a, serumskog progesterona (P4) i transvaginalnim ultrazvukom ( UZV).

Biljezi rane normalne trudnoće

dan nakon

ovulacije – AJS

HCG UZV nalaz

ostalo

6-7 dana

21. dan ciklusa

  • 30-100 i.j./L
  • sekrecijski endometrij 8-14 mm
  • sitne lakune
  • P4 80-300nmol/L
  • E2 >400pg/ml
15-16 dana

30. dan ciklusa

4. tjedan

  •  pozit. test TR
  • 100-1000 i.j./L
  • intradecidualni znak
  • P4/E2 povišeni
  • 90% za normalnu trudnoću
15.-21. dana

35. dan ciklusa

5. tjedan

  •  >1000 i.j.
  • 1000-3000 i.j./L
  • gestacijski mjehur 5mm-10mm
  • žumančana vreća
  • P4 i E2 povišeni
pravilnost

promjena

  • udvostručenje 1.4 – 2.1 dan
  • 2 dnevni porast 55-65%
  • obvezno dvostruko za 72 sata
  • GM ili GV vreća raste 1mm / dan
  • P4 > 80 E2>500
  • viabilna trudnoća normalna

 

21.-28. dana

42. dan ciklusa

6. tjedan

  • 3000 i.j./L
  • razina 6000-15.000
  • gestacijska vreća
  • žumančana vreća
  • embrionalni odjek
  • fetalno srce
  • najraniji embrij
    • zadebljanje žumančane vreće
  • već tada akcija srca

AJS – aspiracija jajnih stanica (dan 0 ili dan ovulacije) i TR – trudnoća

 

Kada se βHCG odredi 15. dan nakon aspiracije oocita tada njegova vrijednost može biti i prediktivna za urednu trudnoću – OPR. Nakon ET na 3. dan (D3) prosječna normalna vrijednost je ≥ 100 i.j./L, a normala nakon ET blastocista je ≥ 200 i.j./L. Vrijednosti βHCG-a (15. dan poslije ASJ) iznad 80 i.j./L povezane su s 90%-om sigurnošću za OPR.

Diskriminatorne granicejesu za HCG > 1000 i.j. /L za progesteron > 80 nmol/L, a za estradiol > 500 pg/ml. Kod tih vrijednosti postoji visoka vrijednost da se UZV-om utvrdi normalna intrauterina trudnoća. Do duljine embrija od 18mm ne vidi se ni tjeme ni trtica.

Lažna biokemijska trudnoćaje pojam kada se potpora žutom tijelu obavlja ponavljanim dozama HCG-a koji i do 10 dana ostaje u krvotoku žene. Tada rano određivanje serumskog HCG-a nije vjerodostojno, a istovremeno se često pogrešno i dijagnosticira intradecidualni znak na UZV uz veliko povećanje endometrija.

Visoka je vjerojatnost nenormalne trudnoće i rizika spontanog pobačaja uz  slijedeće nalaze u 6.-7. tjednu amenoreje (od zadnje menstruacije) odnosno 4-5 tjedana poslije ovulacije – AJS (28.-35. dan nakon aspiracije):

  • gestacijska vreća 8-10mm promjera

→bez žumančane vreće

  • gestacijska vreća manja od 10mm promjera
  • mala GV – rani oligohidramnij
  • žumančana vreća

→  manja od 3 mm ili veća od 7 mm

→je ehogena i pluta u GV

  • embrio – duljina tjeme – trtica

→manji za 1 tjedan

  • embrio ≥ 4 mm

→bez akcije srca

  • bradikardija embrija

< 85 otkucaja / min

 

Kada se za 2-3 dana dvostruko umanji razina HCG-a sumja se na spontani pobačaj, i ne radi se o izvanmateričnoj trudnoći. Vrijednosti P4 ispod 50 nmol/L, a E2 niži od 500 pg/ml povezane su s nenormalnom trudnoćom. Dovršeni spontani pobačaj ili izliječena tubarna trudnoća imaju razinu P4 ispod 5-10 nmol/L i βHCG < 10 i.j.

Rizik za kasniji spontani pobačaj manji je od 10% kada su vidljivi:

  • gestacijski mjehur i žumančani mjehur
  • embrij 5 mm uz akciju srca (7% rizika)
  • embrij dulji od 17 mm uz akciju srca(2.5% rizika)

Izvanmaternična trudnoća – ektopična trudnoća najčešće je lokalizirana u jajovodu (97%). Kod IVF-a pojavnost je nešto viša nego u općoj populaciji i iznosi 2 do 4%. Rizični čimbenici jesu:

  • drugačiji hormonski uvjeti
    •  visoka razina P4 i E2
    • promjenjen motilitet jajovoda
  • uzroci neplodnosti
  •  liječenje IVF-om
    • stimulacija ovulacije
    • veći volumen ET medija
    • krio ET
    • visoki ET (uz fundus uterusa)
    • više embrija u ET
    • AHA

Ektopična trudnoća se dokazuje kliničkim simptomima i znakovima, određivanjem hormona i UZV pregledom. Dijagnozu potvrđujemo nalazima:

  • krvarenje i bol
  • nenormalno nizak βCG
  • βCG bez pravilnog porasta – plato
  • progesteron niži od 80 nmol/L
  • UZV pregled – dijagnoza
    • izravno – vidljiva tubarna trudnoća
    • neizravno – prazna maternica

Valja podsjetiti da je 92% tubarnih trudnoća bez embrija (anembrijsko), a samo 8% ih ima živi plod. Tome su i sukladni nalazi razine hormona i UZV nalaz.

Heterotopična trudnoća može komplicirati IVF/ICSI uspjeh u 0,5-1‰ trudnoća. Dijagnoza je obično kasna (12-16 tjedana trudnoće), što povisuje rizik rupture tube i krvarenje u trbuh. U tim slučajevima laparoskopski se odstrani tubarna trudnoća, a intrauterina nastavlja razvitak i rast.

Blizancinakon embrio transfera s 2 zametka imaju pojavnost od 15 do 20%, a više od 30% blizanaca je uz ET 3 zametka. Monozigotni blizanci nastaju podjelom jednog embrija, zigote u prvih 12 dana razvoja. Kada se zigota podijeli između 8. i 12. dana života tada su blizanci samo u jednoj ovojnici – monokoriati i monoamniati (pojavnost 1%). Broj koriona i amniona treba se utvrditi između 8. i 12. tjedna trudnoće. Takvi blizanci imaju 8 puta viši perinatalni mortalitet  (20-50%) i zahtjevaju posebnu pažnju.

Perinatalni rizici za blizance i trojke nakon IVF-a za 10-15% su viši nego u prirodno začete višeplodne djece. Te rizike prikazujemo u tablici.