Neodgovarajući ET može značajno smanjiti rezultate liječenja. Loša izvedba ET-a može rezultirati 20-30% manjim uspjehom, a stopa trudnoće nakon ET-a varira o kliničaru koji provode postupak. Izvrsni (laki) ET može imati tri puta bolje rezultate od lošeg ET-a. Međutim, za te tvrdnje postoje i suprotna mišljenja.
Čimbenici uspjeha – detaljna priprema
|
|
|
|
|
|
|
|
Preliminary – preparation
Risks for difficult ET Interventions
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
adhesije kripte |
|
|
|
|
|
Evaluacija endometrija
• Izgled – višeslojni(trilaminar) – hiper/hipo/hiper ehogenost
• Debljina ≥ 7 mm
• ≥ 50 % endometrijske kompozicije (vanjski slojevi)
• Kompaktacije
• Peristaltika – kontrakcije maternice < 3/min
Što se tiče značenja kompaktacije, ne postoji konsenzus. Debljina endometrija ima slabu prediktivnu vrijednost u euploidnom ET-u.
Faktori za uspješnu implantaciju
Oko 40-50% euploidnih blastocista može se implantirati i stvoriti normalnu trudnoću. Međutim, nakon svježeg prijenosa embrija (ET) i zamrznutog ET-a (FET) treba uzeti u obzir i biokemijske trudnoće (10-12%) te kliničke spontane pobačaje (SAB) – 12-15%, čak i kod euploidnosti.
Stope aneuploidije su (za ≈35 godina) oko 55%:
• Oocite – 45%
• D3 embrij – 75%
• D4 embrij – 60%
• D5 embrij – 40%.
Stope euploidnosti kod mlađih žena (30-34 godine) su 55-60%, dok je kod žena od 41-42 godine stopa euploidnosti samo 18%.
Glavni faktori za uspjeh ART-a su:
• dob žene, BMI majke
• kvaliteta embrija
• receptivnost endometrija
• tehnika prijenosa embrija.
Međutim, čak i prijenos euploidnog embrija ne jamči zdravi porođaj.
Optimalna tehnika prijenosa embrija
Ovdje predstavljamo dokaze (s ili bez konsenzusa) o izvođenju prijenosa embrija (ET), temeljene na nekoliko stotina studija (RCT, prospektivnih i kohortnih, retrospektivnih studija, meta-analiza i Cochrane sustavnih pregleda). Također ćemo iznijeti svoja vlastita iskustva. Snaga dokaza ocjenjuje se kao stupanj A, B ili C.
Dokazana korist za uspjeh (stupanj A)
- Prijenos embrija pod ultrazvučnim nadzorom
Postoji 35 RCT i kohortnih studija, pet meta-analiza ili Cochrane sustavnih pregleda koji ispituju ultrazvučni nadzor tijekom ET-a (većinom abdominalni ultrazvuk).
Jedinstveni konsenzus je da ultrazvučno vođen prijenos embrija značajno poboljšava rezultate ART-a u usporedbi s kliničkom taktilnom tehnikom (slijepi prijenos):
• Stopa trajne trudnoće (OPR) – OR 1,40 (1,19-1,66)
• Stopa živorođenja (LBR) – OR 1,53 (1,29-1,80)
Samo nekoliko RCT-a nije pronašlo korist od ABD-US prijenosa embrija, posebno ako je prethodni probni ET bio lak, a očekuje se lak ET.
Transvaginalni UZV za ET ima isti učinak. Za ABD-US, mjehur bi trebao biti dovoljno pun – pacijent bi trebao osjećati potrebu za mokrenjem. Međutim, bolje je izbjegavati pretjerano pun mjehur zbog nelagode kod pacijentice i promjena kuta cerviksa (posebno kod retroverzije maternice).
Korištenje ehogenog katetera naspram standardnog – nije utjecalo na uspjeh.
Zdjelični ultrazvuk neposredno prije ET-a također je koristan za konačnu dijagnozu i isključivanje kontraindikacija za ET: OHSS, abnormalnosti maternice, hidrosalpinx, endometrijska tekućina, prekomjerna peristaltika endometrija. Ponekad nas usmjeravaju prema tehnologiji "freeze-all".
2. Mekani kateteri
Mekani kateteri imaju dokazanu prednost nad čvrstim kateterima:
• Klinička PR OR 1,36 (1,16-1,59)
Različite vrste mekih katetera daju slične rezultate. Najviše istraživani meki kateteri – Cook i Edwards – Wallace, nitko nije superioran.
3. Odmaranje na krevetu – nije potrebno nakon ET-a
Nema dokaza da odmaranje na krevetu nakon ET-a donosi bilo kakvu korist. Naprotiv, može biti kontraproduktivno. Preporučuje se odmah ustati.
4. Punjenje katetera
Nema dovoljno dokaza o superiornosti zrak-tekućina ili samo tekućina tijekom punjenja embrija. Preporučuje se korištenje malog volumena medija – 10-30 µl. Ispuštanje embrija treba biti nježno, ne energično.
Moguća korist – bez štete (razred B)
Bez konsenzusa
1. Uklanjanje cervikalne sluzi
Cervikalna sluz može se ukloniti tupferom, pamučnim štapićem, četkicom ili aspiracijom. Međutim, ovo je uvjetno, moguće zbog traume i kontrakcija maternice.
Prisutnost cervikalne sluzi na ET kateteru nije povezana s nižom stopom CPR/LBR. Meta-analiza 8 RCT-a (1715 žena) izvijestila je o vrlo malo dokaza od koristi uklanjanja cervikalne sluzi prije ET-a. (Craciunas 2014, Derk 2009.) Tyler je u meta-analizi od 6 studija pokazao da nema koristi od uklanjanja cervikalne sluzi za CPR/LBR/MR. (RR 1,029-0,75-1,40). Energično ispiranje cerviksa prije ET-a nema koristi i ne preporučuje se.
2. Položaj katetera za ET (vrh katetera)
• Vrh vanjskog katetera – odmah ispod unutarnjeg cervikalnog ušća
• Unutarnji kateter – srednji do gornji središnji dio šupljine, uterusa 1,5-2,0 cm ispod fundusa
Za ispuštanje embrija. Prema 3 RCT-a i 4 kohortne studije, takav položaj (ispuštanje) optimizira CPR. Visoko ispuštanje, kao i nisko ispuštanje mogu kompromitirati rezultate ET-a i implantaciju. Ispuštanje na fundusu može biti povezano s rizikom od izvanmaterične trudnoće. Knutzen i sur. su otkrili da je nakon ET-a samo 60% embrija ostalo u maternici. Embriji se također mogu pomaknuti prema cerviksu. Dvostepena kateterizacija (vanjski-unutarnji) je sigurnija od uvođenja samo unutarnjeg katetera (D. Angelo 2022.).
Kod single-step ET-a (samo unutarnji kateter) postoji veća šansa da se sluz ili krv skupljaju u kateteru kod prolaza kroz cervikalni kanal i kavum.
3. Povlačenje katetera za ET
Trenutno povlačenje ili povlačenje nakon 30 sekundi nakon ispuštanja embrija daje jednake rezultate. Nježno rotiranje unutarnjeg katetera nakon ispuštanja može donijeti neke koristi (CPR OR 1,56).
Sporo povlačenje unutarnjeg katetera uz stisnuti klip i sporo povlačenje oba katetera – kako bi se izbjegao negativni tlak, obavezno je. Postoji dovoljno dokaza na temelju 7 kohortnih studija, da prisutnost sluzi u povlačenju katetera nije povezana s nižom CPR ili LBR.
4. Zadržani embriji u ET kateteru (i odmah ponovni prijenos)
Nemaju utjecaj na implantaciju, CPR, LBR ili stopu spontanih pobačaja.
Učestalost zaostalih embrija u kateteru je 0.5%. Nedavna studija (Tingting, Fert. Ster., 2024.) je ipak pokazala da takav ET umanjuje LBR – OR 0,80 (0,66-0,97).
5. Ne preporučuje se – nema koristi
• Akupunktura
• Elektro stimulacija
• Antibiotska profilaksa
• Specifična vrsta rukavica – s puderom ili ne (isti su rezultati)
Ispiranje cervikalnog kanala ili šupljine maternice se ne preporučuje. Prisutnost endometrijske tekućine neposredno prije ET-a predstavlja kontraindikaciju za postupak, s ciljem da se primijeni procedura "freeze-all".
Nedovoljni dokazi – nije dokazana korist (razred C) ili šteta
• Analgezija za ET ili anestezija
• Masaža
• Kineska medicina
• Prisutnost krvi na kateteru (nakon povlačenja) nije povezana s nižim uspjehom
• Brzina injekcije (ispuštanje) tijekom ET-a – brza ispuštanja može oštetiti embrij.
• Čekanje nakon ispuštanja prije povlačenja katetera
ASRM je primijetio da je 17 relevantnih studija o prisutnosti krvi (samo 30% bez kontaminacije, 24% sluzi, 30% krvi, 39% sluzi i krvi) na vrhu katetera pokazalo da to nema utjecaja na implantaciju i CPR. Naravno, postoje brojni suprotni nalazi. Često se sugerira da se vrijeme ET-a skrati na 60-120 sekundi, ali nema dovoljno dokaza za ovu preporuku.
Daljnje razmatranje ET-a
Dodatci i intervencije
• Korištenje antibiotika tijekom ET-a – nema značajne koristi OR 0,84 (0,57-1,23)
• Antagonist oksitocina – Atosiban za opuštanje maternice. Sedam RCT-a pokazalo je povećanje CPR-a, ali ne i značajan učinak na LBR.
• Nifedipin – nema poboljšanja
• NSAID – Piroksikam, Indometacin, Aspirin (1207 sudionika) – nema značajnog poboljšanja
• Steroidi – nema koristi za rezultate ET-a.
• HCG niska doza intrauterine – nije značajno povećala LBR. No, u 15 studija, 500 IU HCG u mediju za kulturu embrija povećalo je CPR. ESHRE ne preporučuje.
• Hijaluronska kiselina (HA) u trenutku ET-a – devet RCT meta-analiza pokazalo je značajno povećanje CPR i LBR (RR 1,47-1,09-2,98).
Nedavna meta-analiza (Cochrane SR-2014.) iz 16 studija zaključila je da bi mogao postojati benefit s HA medijem za prijenos.
• Faktor koji stimulira granulocite (GSC – F) – nema koristi za LBR, ali značajno povećanje CPR-a (OR 1,774) s nižim povjerenjem. Stoga se ne preporučuje.
• Prema velikoj meta-analizi od 13 RCT-a, struganje endometrija (endometrial schratching) kod 4112 pacijenata pokazalo je značajno poboljšanje u LBR (OR 1,29 CI 1,02-1,64) – nema dokaza o interakciji. (Hoogenhuijze, 2022.)
Izvođenje ET-a – faktor liječnika
Dva RCT-a usporedila su ishode ET-a koje su izveli iskusna medicinska sestra ili liječnik (655 sudionika), pokazujući da nema razlike u CPR ili OPR.
Dva velika istraživanja usporedila su izvedbu prijenosa embrija (ET) koje su izvodili liječnici s licencom ili pripravnici (≈4000 ET-a). Studije (i nekoliko drugih) pokazale su razliku u stopi živorođenja (LBR) između pripravnika i liječnika. Ovi rezultati nemaju konsenzus. Karande i sur. izvijestili su o značajnoj razlici u stopi trudnoće nakon ET-a među 11 kliničara. Prijenos embrija imao je jedinstveni protokol i jednaku kvalitetu embrija.
Veliko istraživanje Cirillo i sur. (2020.) predstavilo je analizu gotovo 20.000 ET-a koje su izveli 32 liječnika tijekom 20 godina. Stopa trudnoće (OPR) kretala se od 8% do 29% ovisno o pojedinačnom specijalistu. Važno je napomenuti da iskustvo nije izgledalo kao da korelira s ishodom.
Miller i sur. u 2022. godini proveli su retrospektivnu analizu 11 godina uspješnosti ET-a s 3073 pokušaja. Trećinu je izvelo 15 pripravnika. Nije bilo značajnih razlika između subspecijalista i pripravnika u LBR-u. Također, nije bilo razlike u ishodima na temelju iskustva ili godine obuke.
3. Utjecaj teškog prijenosa embrija
Umetanje katetera u šupljinu maternice može biti teško zbog: stenoze i tortuoznosti cervikalnog kanala, cervikalne kirurgije, jake anteverzije/retroverzije maternice, cervikalne patologije, isthmocela itd. Svaka trauma može uzrokovati krvarenje ili povećati kontraktilnost maternice (peristaltiku). Učestalost kontrakcija povezana je s ishodom.
Uterine peristaltika obično je cerviko-fundalnog porijekla. Mogu uzrokovati ispuštanje prenesenih embrija prema cerviksu ili u jajovode. Više od 3-4 kontrakcije po minuti moglo bi smanjiti CPR za 10-30%. Osim toga, mnogi izgubljeni embriji mogli bi ostati neotkriveni. Negativni tlak prilikom povlačenja katetera mogao bi povući embrij prema cerviksu (čak i u spekulum).
Kako razina progesterona raste, kontrakcije maternice (u spojnoj zoni) će se smanjiti (na dan 5 ET-a). Težak ET može inducirati fundo-cervikalne kontrakcije, ali i u suprotnom smjeru.
U nedavnoj meta-analizi od 16 studija (29.947 pacijenata) teško izvođenje prijenosa embrija zabilježeno je u 12% slučajeva (raspon 7-32%). Definicija teškog ET-a uključuje:
• korištenje čvrstog katetera, otpornost prilikom umetanja
• korištenje stileta ili tenakuluma
• dilatatori
• produžetak postupka
• prisutnost krvi/sluzi (obilnije).
Kod težeg ET-a uvođenjem mekog samo unutarnjeg katetera može savinuti (preklopiti) kateter, ili krivo usmjeriti navođenje.
Težak prijenos embrija (ET) značajno smanjuje stopu trudnoće (prema ovoj meta-analizi) za 30%:
CPR – OR 0,71 (0,66-0,77)
LBR – OR 0,68 (0,59-0,77)
Rezultati su slični bez obzira na vrstu katetera. U većini slučajeva, težak ET je nepredviđen. Može biti povezan s učestalim kontrakcijama. Praktičar može razmotriti prekid ET-a, zamrzavanje embrija i odgađanje postupka uz bolju pripremu i dodatne mjere. Podaci o LBR-u bili su dostupni u manje od polovice studija. Značajna količina krvi imala je samo 10-15% CPR.
Prezentirani podaci nemaju opći konsenzus, posebno za prisutnost krvi/sluzi u povučenom kateteru. Prisutnost krvi na kateteru iznosi 5-30%.
Komplikacije ET-a su rijetke – izvanmaterična trudnoća, cervikalna (čak intramuralna trudnoća), pelvična infekcija, krvarenje i trauma embrijima.
Postupak ET ne predviđa uspjeh.
Prospektivna opservacijska studija (Sfakianoudis 2024.) od 1417 ET-a istražila je koji parametri mogu imati utjecaj na IVF rezultate. Težak ET s prisutnošću krvi na kateteru, ponovnim punjenjem katetera, korištenjem tenakuluma i stilet, otpor pri uvođenju katetera, nelagoda liječnika i pacijenta – nijedan od ovih parametara nije imao negativan utjecaj na uspjeh (bez statističke značajnosti).
Glavni nalazi ove studije od 1417 ET-a bili su:
Otpornost – napredovanje katetera 12%
Nelagoda – 6%
Korištenje tenakuluma – 4%
Krvarenje – 16%
Sluz – 4,5%
CPR 38,1% LBR 33,7%.
Nema statistički značajne povezanosti između parametara ET-a i kliničkih ishoda. Samo prisutnost sluzi u kombinaciji sa značajnom otpornošću postigla je značajnost, ali kada su prilagođeni kovariati, ova povezanost je izgubljena. Samo starost majke i kvaliteta embrija ostaju najprediktivniji parametri ishoda IVF-a. Liječnik i embriolog nemaju utjecaj na rezultate ET-a. Prisutnost sluzi povećava mogućnost zadržanih embrija u kateteru. Prema ovoj (i drugim) studijama, nema povezanosti između teškog ET-a i CPR-a.
Svi ovi zaključci nisu definitvni i ostaju bez konsenzusa.
4. Sekvencijalni prijenos embrija
Zbog čestih neuspjeha implantacije i ponovljenih neuspjeha implantacije (RIF), predloženo je izvršiti dva prijenosa embrija (ET) u istom ciklusu. Ove dvije faze ET-a obično se odvijaju na D3 i D5 razvoja embrija. Ovaj pristup bolje pokriva prozor implantacije. U meta-analizi 34 studije (Tang, 2023.) rezultati su pokazali statistički značajno bolje rezultate s dvostrukim, sekvencijalnim ET-om. Za OPR OR je bio 1,54 (1,03-2,31) za grupu s dvokratnim ET-om.
Naša tehnika ET-a (Poliklinika IVF)
Naša tehnika ET-a temelji se na vlastitom iskustvu, znanstvenim dokazima i glavnim smjernicama.
1. Iskustvo:
Doctor – HR subspecialist | Year experience in ART | ≈ ETs |
Prof. Šimunić | 42 | 16.000 |
Dr. Maričić | 15 | 3.000 |
Dr. Grbavac | 15 | 3.000 |
Dr. Čanić | 30 | 10.000 |
Dr. Bračun | 8 | 1.000 |
All | 110 | 33.000 |
2. Priprema za ET
Kroz anamnezu i sveobuhvatnu procjenu pacijentice pokušavamo se pripremiti za lak ili težak ET. Osim ginekološkog pregleda, provodimo transvaginalni ultrazvuk (TV-US) zdjelične regije – istražujući cervikalni kanal i endometrij (vidi stranicu 1).
Faktori povezani s teškim ET-om i mogućim smanjenim uspjehom uključuju: prethodne operacije na cerviksu, carski rez i nišu, duboke cervikalne kripte i velike Nabothijeve ciste, adhezije. Ako je potrebno, mock ET, laminaria ili histeroskopija obavit će se 4-8 tjedana prije IVF ciklusa.
Mjerenja cerviksa i maternice mogu biti od pomoći i obavezna su u Poliklinici IVF. Pregled spekulumom prije ET-a može isključiti lokalne infekcije. Vrlo važna informacija su prethodni ET postupci, bilo da su bili laki ili teški.
Postoji nedovoljno podataka da rutinska probirna histeroskopija povećava LBR ili poboljšava rezultate ART-a. Faktori koji definiraju težak ET uključuju: otpornost u navigaciji kateterom, velika količina krvi ili sluzi u kateteru, upotreba tenakuluma/stileta tijekom ET-a, prelazak na čvrsti kateter, ozbiljna nelagoda pacijentice, dugo trajanje postupka.
Prema našem iskustvu, možemo očekivati incidenciju od 9,5% teških (ne lakih) ET-a.
3. Izvođenje prijenosa embrija (ET)
A
Operacijska sala je blizu laboratorija. Preporučena temperatura sobe je 22-24 °C. Krevet za pregled (ginekološki stol) treba biti podesiv.
Svi instrumenti i kateter su postavljeni na zagrijanu ploču.
Pacijentica treba imati pun mjehur kako bi maternica bila lako i potpuno vidljiva. Pacijentica osjeća potrebu za mokrenjem.
Praktikant (HR subspecijalist) treba nositi čistu odjeću, cipele, sterilne rukavice, kapu i masku (samo za operacijsku salu).
Pozicija pacijentice je prilagođena prema poznatoj zdjeličnoj anatomiji (lithotomijska pozicija).
Nema potrebe za sedacijom ili miorelaksantima.
B
Postavljanje srednje velikog Cusco spekuluma, koji treba postaviti vrlo nježno, uz optimalnu vizualizaciju cerviksa. Abdominalni ultrazvuk se prilagođava za optimalnu vizualizaciju.
Od ovog koraka, praktikant treba izbjegavati bilo kakve nagle, grube manipulacije. Cilj je izbjeći uterine kontrakcije i traume.
Čišćenje vagine i cerviksa fiziološkom otopinom. Nježno uklanjanje cervikalne sluzi. Endocervikalno ispiranje ili aspiracija se ne preporučuju.
Postavljanje zagrijanog katetera. Dvije su mogućnosti:
Dvostepena kateterizacija
Jednostepena kateterizacija
1. Dvostepena kateterizacija (u našoj praksi 85%) – Double step
Vanjski čvrsti kateter se navigira kroz cervikalni kanal, neposredno ispod unutarnjeg otvora cervikalnog kanala.
Napredak vanjskog katetera treba biti bez sile i traume. Preporučuju se minimalne iritacije i treba pratiti zabilježene podatke o cerviksu.
Nakon zadovoljavajućeg pristupa unutarnjem otvoru, praktikant daje znak embriologu da donese napunjeni unutarnji kateter.
S mekim unutarnjim kateterom nježno napredujemo kroz vanjski kateter, unutarnji otvor i materničnu šupljinu. HR subspecijalist navigira unutarnji kateter do 1,5-2,0 cm ispod fundusa maternice.
Oba katetera fiksiramo u optimalnom položaju (rukama).
Izbjegavamo energičnu navigaciju i pritisak tijekom injekcije (ekspluzije embrija).
Postupak prijenosa embrija (ET)
Kateter se puni od strane embriologa (10-30 µl medija s embrijom) – ali sve ostale intervencije su u rukama subspecijalista.
Na provjerenoj visini maternice, kateter se polako i nježno prazni. Ekspulzija se kontrolira ultrazvukom i traje nekoliko sekundi, nakon čega slijedi rotacija unutarnjeg katetera.
Nakon 5-10 sekundi slijedi povlačenje unutarnjeg i oba katetera. Ovo treba biti polako i nježno kako bi se izbjegao negativni tlak. Tijekom ovog postupka treba pritiskati injekcijski klip (piston) i povlačiti unutarnji i vanjski kateter zajedno.
2. Jednostepeni postupak – single step
- Jednostepeni postupak prakticira se samo ako očekujemo vrlo lak napredak katetera.
- Unutarnji meki kateter se polako i nježno provodi kroz cervikalni kanal, unutarnji cervikalni otvor i materničnu šupljinu ispod fundusa (1,5-2,0 cm).
- Pažljivo izbjegavati savijanje katetera, pogrešan smjer i traumu endometrija.
- Nježno ispuštanje embrija i medija.
- Isti postupak primjenjuje se i za povlačenje katetera (kao što je gore napisano).
Ponekad, kada koristimo dvostepeni ET, trebamo koristiti obje ruke kako bismo održali oba katetera u čvrstoj poziciji. Ekspulzija tada vrši embriolog. Rezultati su isti.
Nakon ET postupka, kateteri se predaju embriologu na provjeru (mogući zadržani embriji). Optimalno trajanje ET-a (od punjenja katetera) obično je 50-60 sekundi. Nakon uspješnog ET-a, pacijentica može ići na toalet, a preporučuje se odmor u krevetu od 15-20 minuta te otpuštanje s uputama. Duži odmor u krevetu se ne preporučuje. Nema studija koje istražuju utjecaj različitih ultrazvučnih uređaja na performanse i uspjeh ET-a.
Zapisnici pacijenata prije i nakon ET-a trebaju biti potpuno ispunjeni.
Kada očekujemo ili otkrijemo težak ET, koristimo tenakul, stilet, vrlo rijetko dilataciju cerviksa i čvrsti kateter. Također se koristi manipulacija maternicom. Dugi postupak i teški napredak katetera trebaju se usmjeriti na tehniku "freeze-all" i odgoditi ET. Uz širu pripremu i sekundarne mjere (histeroskopija, laminaria itd.).
Nemogućnost prvog pokušaja ET-a i napuštanje postupka u našim rukama vrlo je rijetka (manje od 1%).
Literatura
1. Ahmed M Abou-Setta, Leah R Peters, Arianna D'Angelo, Hassan N Sallam, Roger J Hart, Hesham G Al-
Inany, Post-embryo transfer interventions for assisted reproduction technology cycles, Cochrane
Database Syst Rev, . 2014 Aug 27;2014(8):CD006567.
2. Amerigo Vitagliano et. al., Endometrial scratching: the light at the end of the tunnel, Human
Reproduction Update, Volume 30, Issue 2, March-April 2024, Pages 238–239.
3. Arianna D’Angelo, Costas Panayotidis, Alessandra Alteri, Saria Mcheik, Zdravka Veleva, Evidence and
consensus on technical aspects of embryo transfer, Human Reproduction Open, Volume 2022, Issue 4,
2022.
4. Bede Tyler , Hugo Walford , Jennifer Tamblyn , Stephen D Keay, Dimitrios Mavrelos, Ephia Yasmin , Bassel
H Al Wattar , Interventions to optimize embryo transfer in women undergoing assisted conception: a
comprehensive systematic review and meta-analyses, Hum Reprod Update. 2022 Jun 30;28(4):480-500.
5. ESHRE Working Group on Recurrent Implantation Failure; D Cimadomo, M J de Los Santos, G Griesinger,
G Lainas, N Le Clef , D J McLernon, D Montjean, B Toth, N Vermeulen, N Macklon, ESHRE good practice
recommendations on recurrent implantation failure, Hum Reprod Open, 2023 Jun 15;2023(3):hoad023.
6. Evan A. Reshef M.D., Alex Robles M.D., Jenna S. Hynes M.D., Jenna M. Turocy M.D., Eric J. Forman M.D.,
A reviewof factors influencing the implantation of euploid blastocysts after in vitro fertilization, F&S
Reviews Volume 3, Issue 2, May 2022, Pages 105-120.
7. F Cirillo, P Patrizio, M Baccini, E Morenghi, C Ronchetti , L Cafaro, E Zannoni, A Baggiani, P E Levi-Setti,
The human factor: does the operator performing the embryo transfer significantly impact the cycle
outcome?, Hum Reprod. 2020 Feb 29;35(2):275-282
8. Giulia Galati, Marco Reschini, laura mensi, Camilla Di Dio, Edgardo Somigliana & ludovico Muzzi, The
impact of difficult embryo transfer on the success of IVF: a systematic review and meta-analysis,
Scientific reports, Article number: 13:22188 (2023).
9. Lionel Larue, Laure Bernard, Julie Moulin, Anne Massari, Nino-Guy Cassuto, Dominique Bouret, and
Gwenola Keromnes, Evaluation of a strategy for difficult embryo transfers, Fertil. Steril. Reprod. 2021
Mar; 2(1): 43–49.
10. Yossi Mizrachi, Dana B McQueen, Embryo transfer success: It is in our hands, Fertil Steril, 2022
Nov;118(5):815-819.8.
11. Julie Brown, Karen Buckingham, William Buckett, Ahmed M Abou-Setta, Ultrasound versus 'clinical
touch' for catheter guidance during embryo transfer in women, Cochrane Database Syst Rev. . 2016
Mar 17:3:CD006107.
12. Kerstin Bjuresten, Julius G Hreinsson, Margareta Fridström, Björn Rosenlund, Ingvar Ek, Outi Hovatta,
Embryo transfer by midwife or gynecologist: a prospective randomized study, Acta Obstet Gynecol
Scand, 2003 May;82(5):462-6.
13. Konstantinos Sfakianoudis, Evangelos Maziotis, Anna Trypidi, Sokratis Grigoriadis, Terpsithea
Vaxevanoglou, Irene Angeli, Anna Rapani, Amalia Kotsifaki, Kalliopi Pistola, Agni Pantou, Konstantinos
Dafopoulos, Konstantinos Pantos and Mara Simopoulou, Embryo Transfer Procedural Parameters Do
Not Predict IVF Cycle Outcome, Journal: J.Clin.Med., 2024.Volume:13, Number: 1312.9.
14. Laurentiu Craciunas , Nikolaos Tsampras, Cheryl Fitzgerald, Cervical mucus removal before embryo
transfer in women undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials, Fertil Steril. 2014 May;101(5):1302-7.
15. Mardešić. T. Echografic guided ET, ESHRE Campus, Maribor, 2013.10.
16. Mardesic a, J. Voboril a, J. Hulvert a, S. Lazarovska a, J. Slamova a, A. Kratenova a, D. Hlinka a, V. Lanska,
Ultrasound-guided soft catheter embryo transfer: factors influencing pregnancy rates in IVF,
International Congress Series, Volume 1271, September 2004, Pages 101-104.
17. Nienke E van Hoogenhuijze, Gemma Lahoz Casarramona, Sarah Lensen, Cindy Farquhar , Mohan S
Kamath , Aleyamma T Kunjummen, Nick Raine-Fenning, Sine Berntsen, Anja Pinborg, Shari Mackens,
Zeynep Ozturk Inal, Ernest H Y Ng, Jennifer S M Mak, Sachin A Narvekar, Wellington P Martins, Mia
Steengaard Olesen , Helen L Torrance , Ben W Mol , Marinus J C Eijkemans, Rui Wang, Frank J M
Broekmans, Endometrial scratching in women undergoing IVF/ICSI: an individual participant data
meta-analysis, Hum Reprod Update,2023 Nov 2;29(6):721-740.
18. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine American Society for
Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama, PERFORMING THE EMBRYO TRANSFER: A GUIDELINE
(2017).
19. Puneet Arora and Vandana Mishra, Difficult Embryo Transfer: A Systematic Review, J Hum Reprod Sci.
2018 Jul-Sep;11(3):229-235.
20. Ricardo H. Asch Schuff, Tamar Alkon, Marlene L. Zamora Ramirez, Jorge Suarez, Nicolas Laugas
Ultrasonographic endometrial classification in In Vitro Fertilization: a new approach, Journal of
IVF_Worldwide, Vol. 1, Issue 1-3, 2023 October 06, 2023 CDT.
21. Roos S. Derks, Cindy Farquhar, Ben Willem J. Mol, Karen Buckingham, Maas Jan Heineman, Technik for
preparation prior to emryo transfer, Cohrane database SR 2009;4:CD007682
22. Sotirios H Saravelos , Tin-Chiu Li, Embryo transfer techniques, Best Pract Res Cin Obstet Gynaecol, 2019
Aug:59:77-88.
23. Stephan Bontekoe, Maas Jan Heineman, Neil Johnson, Debbie Blake, Adherence compounds in embryo
transfer media for assisted reproductive technologies, Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb
25;2014(2):CD007421
24. Šimunić V., et.al. Reprodukcijska endokrinologija i neplodnost - Medicinski pomognuta oplodnja, IVF,
Školska knjiga, 2012.15
25. Šimunić. V., et.al. Ginekologija, Naklada Ljevak, 2002.
26. Valentina Galiano , Raoul Orvieto, Ronit Machtinger, Ravit Nahum , Emanuele Garzia, Patrizia Sulpizio,
Anna Maria Marconi, Daniel Seidman, "Add-Ons" for Assisted Reproductive Technology: Do Patients
Get Honest Information from Fertility Clinics' Websites?, Reprod Sc. 2021 Dec;28(12):3466-3472.
27. Vishvanath Karande, David Hazlett, Mary Vietzke, Norbert Gleiche, A prospective randomized
comparison of the Wallace catheter and the Cook Echo-Tip catheter for ultrasound-guided embryo
transfer, Fertil Steril. 2002 Apr;77(4):826-30.
28. W B Schoolcraft , E S Surrey, D K Gardner, Embryo transfer: techniques and variables affecting success,
Fertil Steril. 2001 Nov;76(5):863-70.
29. Wending Teng , Hong Xian , Fang Wang , Yicheng Wang , Xiangqian Meng , Xiaojian Zhang , Xudong
Shan, Jiangying Yi , Effect of sequential embryo transfer on in vitro fertilization and embryo transfer
outcomes: a systematic review and meta-analysis,Front Med (Lausanne). 2023 Dec 19:10:1303493.18
30. William B. Schoolcraft, Importance of embryo transfer technique in maximizing assisted reproductive
outcomes, Elsevier BV, Fertility and Sterility, 2016, № 4, p. 855-860.
