Poboljšanja u embriološkom laboratoriju

Poboljšanja u embriološkom laboratoriju

Prof.dr.sc.Velimir Šimunić

Postupci u embriološkom laboratoriju, standardni i napredni, opisani su u drugim poglavljima. Ovdje ćemo ukratko opisati današnja stajališta o nekim češćim dilemama kliničara i embriologa.

Opravdanost ICSI postupka za sve parove

Intracitoplazmatska spermalna injekcija (ICSI) najvažniji je napredak MPO-a u liječenju muške neplodnosti. Uporaba ICSI-a zadnjih je godina toliko neopravdano učestala da je neki primjenjuju u svih postupaka oplodnje. Današnje proširene indikacije za ICSI jesu:

  • teška muška neplodnost
  • kirurški dobiveno sjeme
  • prijašnji izostanak oplodnje IVF-om
  • zamrznuto sjeme – onkološki bolesnici, ograničena količina spermija
  • kod planirane PGD
  • sjeme dobiveno elektroejakulacijom ili kod retrogradne ejakulacije.

Razlozi su za uniformnu primjenu ICSI-a jasni, a svode se na želju za sigurnijom oplodnjom i naizgled višom, ali i skupljom uspješnošću. Takvo su stajalište potaknula neka kontrolirana istraživanja. Rasprava o neutemeljenoj primjeni ICSI-a traju gotovo 20 godina. To su razlozi da su neke ugledne stručne udruge točno i striktno odredile indikacije za taj mikrokirurški zahvat. Većina je istraživanja dokazala da (1,3,32,43):

  • ICSI je opravdan u 50-60% MPO-a
  • oplodnja  je ICSI-om 85%, a IVF-om 65-80% za MII oocite
  • potpuni izostanak oplodnje u IVF-u je 5-10%. Polovina otpada na nekvalitetne postupke u laboratoriju, tako da je potpuni izostanak oplodnje tek u 2-3% postupka
  • Cochraneova metaanaliza pokazala je da ICSI za ostale uzroke neplodnosti (ne muške) ne poboljšava znatno rezultate – OR 1,40 (CI 0,95-2,2)
  • ICSI na polovini dostupnih oocita (split sustav) nije dokazano poboljšanje
  • utvrđeno je da se i kod supfertilnog spermiograma postiže oplodnja IVF-om. Ovisna je o metodi i iskustvu u pripremi sjemena.
  • priprema sjemena i selekcija spermija od dokazane su važnosti za IVF/ICSI – ali zahtijevaju iskustvo, opremu i dodatno vrijeme
  • ICSI metoda stvara manje embrija u ciklusu od IVF-a
  • nisu zanemarivi mogući rizici uz ICSI zbog:
  • neprirodne oplodnje i fuzije gameta
  • unošenje membrane nekapacitiranog spermija u oocitu
  • mogući unos virusa i bakterija
  • poremećene su oscilacije kalcija u oociti
  • poremećena aktivacija oocita
  • poremećaj epigenetskih aktivnosti
  • poremećaj oplodnje, embriogeneze.

Rasprave o kongenitalnim abnormalnostima ICSI djece nisu završene.

 

Selekcija spermija za ICSI

Kvalitetne gamete preduvjet su uspjeha IVF/ICSI-a. Danas su ograničene mogućnosti odabira spermija i oocita za perspektivan postupak i svode se na morfološke kriterije koje omogućuju mikroskop i dodaci.

Konvencionalni svjetlosni mikroskop nije u mogućnosti utvrditi sve morfološke nedostatke spermija, posebno strukture glave spermija, organela i jezgre. Zadnjih se godina raspravlja o značaju važnosti – motile sperm organellar morphology examination (MSOME).Vakuolizacije jezgre povezuju se sa statusom DNK spermija. Kvaliteta i rezultat ICSI-a nedvojbeno ovisi o promjenama glave spermija i suboptimalnim morfološkim osobinama.

Zato se brzo prihvaća metoda koja optikom Nomarski u konačnici postiže povećanje od 6 600 puta, što je 15 puta više od konvencionalnoga pristupa. Analizom se odabiru spermiji boljih morfoloških osobina za oplodnju od standardne selekcije za ICSI. Nova metoda – intracytoplasmatic morphologically selected sperm injection – IMSI –prema početnim izvještajima, daje bolje rezultate. Ističe se da IMSI daje 10-12% više kliničkih trudnoća od ICSI-a (39,2% prema 26,5%).

Kako dosada ne postoji nijedno veće i kontrolirano istraživanje koje bi potvrdilo prednosti IMSI-a, pojavljuju se skeptična mišljenja o toj metodi. Uz etičke dvojbe, argumenti su skupoća i dodatni potrošak vremena od nekoliko sati. Palermo, Rienzi i Rosenwaks nedavno su iznijeli sumnju u vrijednost IMSI-a. Tvrde da se DNK integritet spermija može utvrditi samo destruktivnim metodama (TUNEL, COMET, TEM), te da pojavnost vakuola glave nije u korelaciji s aneuploidijom spermija. U prospektivnom randomiziranom istraživanju našli su više CPR-a uz ICSI u odnosu na IMSI (37,5%/29,4%). Rezultate je potvrdila i studija iz Cornella.

U zaključku tvrde da morfološke osobine glave i jezgre spermija nisu u korelaciji s euploidnošću i statusom kromosoma. Površinske nenormalnosti spermija nisu odraz DNK fragmentacije, te IMSI nije dokazano (zasada) poboljšanje za težu mušku neplodnosti.

 

Selekcija embrija za bolji uspjeh IVF/ICSI-a

Postoje različite metode odabira optimalnih zametaka za ET i uspješnu implantaciju. Aneuploidija je najčešći razlog za periimplantacijske greške i rane pobačaje. Od niza predloženih embrioloških kriterija nijedan nije potvrđen randomiziranim kontroliranim istraživanjima. Mogućnosti selekcije jesu:

  • polaritet nukleola u pronuklearnom stadiju
  • analizi broja, veličine i pravilnosti blastomera 2. ili 3. dana nakon oplodnje – pravodobnost dijeljenja
  • odsutnost fragmentacija
  • pravilan 8-stanični zametak 3. dana kultivacije (i manji i veći broj blastomera umanjuje kompetentnost)
  • odsutnost granulacija
  • debljina zone pelucide
  • bodavanje kumulus kompleksa
  • bodovanje kvalitete blastociste
  • mjerenje respiracija – potrošnje kisika, aminokiselina, embrionalni metabolomics i proteomics.

Najpouzdaniju metodu preimplantacijski genetski screening (PGS) –neki smatraju neetičnom. Ipak to je danas najpouzdaniji način odabira euploidnih zametaka za ET. Naprednom tehnologijom – comparative genomic hybridization – CGH –mogu se u 24 do 48 sati na 23 kromosoma odrediti normalnosti. Tom metodom ili SNP-microarray euploidnost se može utvrditi u polarnom tijelu, blastomerama ili trofoektodermu. Omogućen je optimalan svježi ET, koji ipak nosi bolji uspjeh od krio ET-a (1,2,3,34).

Dodatna napredna mogućnost jest embryo-scope kojim se promatraju razvoj i brazdanje zametaka. Ta je metoda vrijedna jer je poznato da brzo ili usporeno brazdanje stvara nekompetentne zametke.

Zaključno, probir aneuploidije postaje današnji klinički imperativ i preduvjet vijabilne trudnoće nakon IVF-a.

Glavne indikacije za PGS jesu:

  • poodmakla dob žene
  • ponavljane implantacijske greške
  • ponavljani spontani pobačaj
  • morfološke ili dinamičke manjkavosti embrija
  • ranije kromosomske anomalije ploda
  • odabir spola
  • poboljšanje rezultata IVF-a.

Kako šira iskustva do danas postoje samo s PGS-FISH, udruge ACOG i ESHRE ne preporučuju PGS kao rutinsku metodu.

 

Asistirani hatching (pomognuto izlijeganje) zametka

Za bolju implantaciju u starijih žena uz debelu zonu pelucidu i kod ponavljanih pogrešaka implantacije, preporučuje se asistirani hatching. Ta se mikromanipulacija zametka obavlja mehanički, kemijski ili laserom.

Cochraneova metaanaliza utvrdila je da pomoć izlijeganju povisuje CPR (OR 1,29 CI 1,12-1,49), ali ne i LBR (OR 1,13 CI 0,83-1,55). Češće su višeplodne trudnoće, a stopa pobačaja je ista (4,35).

O defragmentaciji zametka nema znanstvenih dokaza za učinkovitost.

 

Kultura blastociste

Produžena kultura zametka do stadija blastociste omogućuje selekciju embrija s najboljim životnim i implantacijskim potencijalom. Olakšanom selekcijom embrija umanjuje se i rizik od višeplodnih trudnoća. Transfer blastociste postiže mnogo više trudnoća od ET-a 3. dana (OR 1,35 CI 1,05-1,74). Takav odabir kultivacije i postupka povećava vjerojatnost izostanka ET-a zbog zastoja razvoja svih zametaka (OR 2,85 CI 1,97-4,11) (1,3,33).

 

Ostalo

In vitro maturacija (IVM) oocita metoda je dozrijevanja jajnih stanica  izvan tijela koje se poslije lakše oplode. Dokazana je učinkovitost u pogledu oplodnje, embriogeneze i LBR-a. Posebno je indicirana kod PCOS-a i ponavljanog izostanka oplodnje u IVF-u. Ipak, usporedni rezultati pokazuju dvostruko slabiju uspješnost od IVF-a (CPR 44,7% prema 20%).

Previsok postotak kisika ukulturi umanjuje kompetentnost zametka. Utvrđeno je da okolina s 5% O₂poboljšava IR (OR 12,2 CI 3,9-20,3) i LBR (OR 4,8 CI 1,9-27,0) u odnosu na 20%-tnu koncentraciju kisika (1,2,3).

 

Imunološki probir u žena za IVF

Povezanost imunološkog nesklada, trombofilija i periimplantacijskih grešaka, još je nerazjašnjena. Imunosni sustav može utjecati na uspjeh ili neuspjeh trudnoće. Već se više od dva desetljeća istražuje važnost reproduktivnog autoimunosnog sindroma. Autoimunosni čimbenici mogu utjecati na plodnost i greške trudnoće, te na uspjeh liječenja neplodnosti. Te su ovisnosti iscrpno opisane u drugim poglavljima (1).

Antifosfolipidna protutijela (APP) nalaze se u 15 do 20% žena s nerazjašnjenom neplodnošću i ponavljanim spontanim pobačajima. Razlikujemo – lupus anticoagulant (LAC), anticardiolipin protutijela (ACP) i anti-b2-glikoprotein protutijela. Pozitivna APP češća su u žena liječenih IVF-om.

Antitiroidna protutijela (ATP) nalazimo u 20-25% žena s ponavljanim pobačajima i u 45% žena s hipotiroidizmom. Ona mogu izravno utjecati na oocitu.

Antinuclearna protutijela (ANP) povezana su s autoimunim bolestima lupus eritematodes (LE).

Antigliadin, antiovarijska i antispermalna protutijela mogu interferirati s plodnošću.

Dosadašnja istraživanja nisu utvrdila stvarnu povezanost navedenih protutijela s IVF-om i liječenjem neplodnosti, ili negativnim utjecajem na trudnoću. Zato ASRM ne preporučuje takav probir prije liječenja IVF-om.

 

Natural killer cells– NKC

Natural killer cells su limfociti i dio imunosnog sustava s funkcijom imunosnog preživljavanja. Postoje dva tipa stanica s različitom proizvodnjom citokina i različitom citotoksičnošću. Posjeduju aktivacijske i inhibicijske receptore (1,46).

Rasprostranjenost NKC-a je široka, u svim tkivima, ali su u visokoj koncentraciji u uterusu. Krvne NKC imaju drukčiji fenotip s upitnim učinkom. U sekrecijskom endometriju NKC čine 20% stanica strome, dok ih je u ranoj trudnoći više od 30%. One reguliraju invaziju trofoblasta, a citotoksične su za stanice posteljice samo uz nazočnost interleukina-2 (IL-2).

Određivanjem NKC-a imunohistokemijski je utvrđena povišena aktivnost kod nerazjašnjenog steriliteta i ponavljanih spontanih pobačaja. Niža NKC citotoksičnost upućuje na uspješniji IVF postupak. Stopa je implantacije dvostruko viša, a CPR je 48,3% u odnosu na 23,1%. Uz visoku koncentraciju NKC-a učestalost je spontanih pobačaja čak 67%, također i ponavljani neuspjeh IVF-a (50).

Za moguće liječenje navedenih povezanosti preporučuje se pojedinačna ili višestruka primjena iv. imunoglobulina, deksametazona, aspirina i heparina. Kako se rezultati ne temelje na dokazima iz RCT-a, liječenje se smatra uvjetno opravdanim (po nekima i eksperimentalno).

 

Embrio transfer – prijenos zametaka

Prijenos zametaka – embrio transfer (ET) važna je etapa liječenja  IVF-om/ICSI-om. Atraumatski i lagan ET za 1,7 puta je uspješniji (IR, CPR) od teškog transfera. teškoće kod ET-a mogu biti:

  • težak prolazak kroz cervikalni kanal zbog:
  • dugačkog cerviksa
  • nepravilnog kanala
  • ožiljaka od operacija
  • nuligravide
  • stenoze cerviksa
  • uporaba hvataljke za cerviks
  • ekstremni položaj uterusa
  • krv u kateteru za ET
  • ozljede endometrija.

U metaanalizi prije nekoliko godina utvrđeno je da težak ET znatno umanjuje vjerojatnost trudnoće za 10% (OR 0,73 CI 0.63-0,85). Stopa je implantacije  niža (OR 0,64).

Od koristi su preporuke koje dokazano olakšavaju ET i uspjeh zahvata. Vrijedno je prije UZV-om utvrditi dužinu, smjer cervikalnog kanala, položaj istmusa i kavuma uterusa. Može se izmjeriti i uterocervikalni kut. Krajnji odabir može biti i transmiometralni ET uz vaginalni UZV (1,2,3,4).

Valja podsjetiti na raznolikost dužine cervikalnog kanala (2,5-4 cm).

 

Probni embrio transfer

Teškoće s ET-om mogu se predvidjeti prethodnim probnim („mock”) transferom. Sondiranje i mjerenje uterusa može se obaviti u ranijem ili aktualnom IVF ciklusu. Katkad je potrebna dilatacija kanala ili čak histeroskopija. Zahvati nisu dopušteni 5-7 dana prije ET-a. Svaka manipulacija uterusom može pobuditi oslobađanje oksitocina i prostaglandina. Probni ET povećava vjerojatnost CPR-a. Upozoreno je i na moguću promjenjivost položaja uterusa.

 

Embrio transfer vođen ultrazvukom (UZV)

Tradicionalno se ET obavlja kliničkom taktilnom tehnikom. Poznajući duljinu cervikalnog kanala, smjer i udaljenost fundusa, ET kateter nježno se provede 1-2 cm iznad unutarnjeg ušća.

Transabdominalnim UZV-om preko punoga mokraćnoga mjehura prati se uvođenje katetera s ehogenim vrhom. Vizualizacija se traži u sagitalnoj ili kosoj ravnini. Ultrazvuk je posebno koristan kod očekivano težeg ET-a i za ostavljanje embrija u optimalnoj dubini kavuma (1,5-2 cm ispod fundusa). Ostale UZV tehnike  ne donose prednost.

Ukupno je objavljeno 17 randomiziranih kliničkih istraživanja, u kojima je uspoređen UZV-om vođeni ET s taktilnom tehnikom. Kada se primjenjuje UZV, kliničkih je trudnoća 30% više (OR 1,31 CI 1,18-1,46), više je trudnoća koje napreduju (OR 1,38 CI 1,16-1,64), dok je LBR isti s objema tehnikama (OR 1,14 CI 0,93-1,39). I druge su metaanalize pokazale slične nalaze. Mnogo je manje teških ET-a (OR 0,25) i krvi u ET kateteru (OR 0,71).

Iako nije uniformno dokazana, niti prihvaćena, UZV tehnika ET-a donosi nedvojbene prednosti, barem u jednom dijelu postupaka. Svakako je imperativ izbjeći težak ET(1,3,36,44).

 

Mjesto gdje se odlažu zameci

Nekada su se embriji istisnuli iz katetera neposredno ispod fundusa (≈ 1 cm ispod). Danas je utvrđeno da je ishod ET-a bolji kada se zameci polože na 2 cm ispod fundusa. Dublji pristup (oko 1 cm ispod fundusa) umanjuje CPR za 13% (33,3% prema 20,6%). Gergely je s pomoću 3D/4D ultrazvuka utvrdio najbolje mjesto u kavumu za polaganje embrija kod prijenosa. Umjesto ET-a u fundusu, točka optimalnog uspjeha (implantation rate) jest središnji dio kavuma gdje se sijeku projekcije iz ušća obaju jajovoda.

 

Prijenos jednog ili dva zametka u ET

U Europi se od 2002. godine snažno stimulira SET, preporukama stručnih društava i povlasticama koje nudi zdravstveno osiguranje za taj odabir.

Prema više istraživanja, CPR je niži u svježem IVF postupku uz SET, u odnosu na DET (OR 0,76). Kumulativni uspjeh je isti ili neznatno bolji uz SET (OR 1,15).

Slika 1. Mjesto optimalne dubine ET-a određeno 3D/4D UZV-om

 

Odabir ove visine (dubine) ET-a povisuje CPR za 10%, a umanjuje rizik od izvanmaternične trudnoće s 1,8% na 0,49%.

Odabir katetera za ET

Kateteri za ET sterilni su, netoksični i plastični. Imaju vanjski i unutrašnji dio koji treba biti mekan. Dvostruki i mekani kateteri s unutrašnjom kanilom povezani su s 50% boljim uspjehom CPR-a od jednostavnih tvrdih katetera (OR 1,49 CI 1,26-1,77). I druga je metaanaliza utvrdila bolji LBR s mekim ET kateterom (OR 1,25 CI 1,02-1,53). Vrh katetera ima ehodenzitet, što omogućuje precizno prepoznavanje pomoću UZV-a.

Postoje i istraživanja koja nisu utvrdila prednost pojedinih katetera (38).

 

Mirovanje nakon ET-a

U početku IVF-a savjetovalo se višednevno mirovanje nakon ET-a. Danas, kada je cijelo liječenje manje invazivno, dovoljno je 30 minuta mirovanja nakon ET-a. Ta se tvrdnja temelji na dokazima da je isti CPR postignut s 20 min mirovanja kao i s 24-satnim ležanjem nakon ET-a. Cochraneova analiza 2009. g. utvrdila je nepromijenjen CPR s kraćim ležanjem nakon ET-a (30 min) – OR 1,00 (CI 0,54-1,85). Tim je nalazima sukladna i preporuka NICE clinical quideline 2004 (1,3,39).

Više ili manje ležanja nakon prijenosa zametaka daje iste rezultate (OR 1,13 CI 0,77-1,67). Štoviše, sve se češće preporučuje obvezna i umjerena fizička aktivnost i tjelovježba u razdoblju nakon ET-a. Zgodna je uzrečica, savjet:  „Povedite zametke u šetnju…”

 

Što je ostalo važno za ET?

Spolni odnos oko ET-a navodno poboljšava stopu implantacije, jer seminalna tekućina poboljšava receptivnost endometrija. Ističe se poboljšanje IR-a i od 50%. Čini se da nije opravdana zabrana spolnih odnosa (39).

Upala u cerviksu umanjuje vjerojatnost CPR-a, a, kada se u slučaju pozitivne kulture rutinski daju antibiotici, CPR je mnogo više (41,3% prema 17,8%).

Brzina,odnosno vremenski razmak od punjenja ET katetera do ostavljanja embrija u maternici treba biti kraći od 120 sekundi. Produženo vrijeme ET-a umanjuje CPR.

Nisu dokazani korist i bolji rezultati ET-a kada je pun mokraćni mjehur, kada se odstrani cervikalna sluz (ili ispire kanal), promjenom položaja žene, kada nije upotrebljavana hvataljka za cerviks, ili kada se embriji naknadno pune u kateter.

Kontrakcije uterusa u vrijeme ET-a umanjuju vjerojatnost implantacije. Više od 5 kontrakcija uterusa u minuti umanjuje rezultat za 10-15%. Progesteron smanjuje učestalost kontrakcija.

Dodatno skupno prikazujemo rezultate metaanaliza koje istražuju doprinos uspješnosti IVF/ICSI-a (tabl. 9). Za IMSI i PGS rezultati su proturječni i nema randomiziranih istraživanja, kao što nema ni konsenzusa. Probni ET povisuje uspjeh IVF-a. In vitro maturacija ima dvostruko slabiju uspješnost od standardnog postupka.

 

Usporedba Nalaz/događaj Odds ratio (95% CI)
ICSI za sve CPR 1,40 (0,95-2,20)
AHA / bez AHA CPR

LBR

Višepl TR

1,29 (1,12-1,49) *

1,13 (0,83-1,55)

1,67 (1,24-2,26) *

ET blastocista /

ET embriji 3 d.

CPR

Izostanak ET

1,35 (1,05-1,74) *

2,85 (1,97-4,11) *

Kultivacija uz O₂

5% / 20%

LBR 4,80 (1,9-27,0)  *
ET lagan / težak CPR 0,73 (0,63-0,85) *
ET UZV / taktilni CPR

OPR

LBR

1,42 (1,17-1,73) *

1,49 (1,22-1,82) *

1,78 (1,19-2,67) *

Kateter meki/tvrdi CPR

OPR

1,49 (1,26-1,77) *

1,25 (1,02-1,53) *

ET mirovanje

30 min / bez mirovanja

30 min / 24 sata

OPR

CPR

1,00 (0,54-1,85)

1,13 (077-1,67)

Tablica 1. Postupci u laboratoriju i kod ET-a – uspjeh MPO-a

 

TR – trudnoće, O₂– kisik, AHA – asistirani hatching

 

Spolni odnos nakon ET-a i brzina postupka ET-a povisuje CPR za 30 do 50%.

 

Dodatni lijekovi u postupcima IVF/ICSI

Brojni su pokušaji da adjuvantnim liječenjem u pripremi ili u IVF ciklusu poboljšamo odgovor jajnika kada je pričuva slaba ili doživljavamo ponavljani neuspjeh. Od posebne je važnosti i primjena lijeka (hormona) za optimalnu funkciju žutog tijela i poboljšanje receptivnosti endometrija.

 

Dehidroepiandrosteron (DHEA)

Dehidroepiandrosteron je blagi androgen kojeg većinom proizvodi nadbubrežna žlijezda i minimalno jajnik. Od 2000. g. objavljuju se izvještaji o povoljnom učinku DHEA na slabu funkciju jajnika u IVF postupcima. Ističu se povećani broj oocita, embrija, kvalitete i ishoda liječenja. Umanjena je učestalost aneuploidija zametaka, i za više od 50% smanjena učestalost ranih spontanih pobačaja. Isti su autori postigli 50 trudnoća IVF-om, uz vrlo nizak AMH (< 2,8 pmol/L).

U pacijentice s vrlo niskom rezervom jajnika DHEA se preporučuje 6 tjedana prije IVF postupka, sve do dokazane trudnoće. Dnevna je doza 3 x 25 mg. Protokoli stimulacije ovulacije su standardni, s višom dozom gonadotropina (FSH). Kako nema RCT-a, razina je dokaza II i mnogi takav tretman smatraju eksperimentalnim.

 

Hormon rasta (growth hormone – GH)

Hormon rasta (GH) potiče izlučivanje inzulinu sličnog hormona rasta (IGF-a insulin like growth hormone). Potiče i aktivnost IGF-1 u ciljnim organima, pa se smatra parakrinim medijatorom u jajniku. Poboljšane su folikulogeneza i kompetentnost oocita i embrija.

Hormon rasta daje se u niskoj dozi, 16 IU na tjedan (podijeljeno u 3 doze), ili 0,5IU s. c. na dan. Za primjenu u IVF-u primjenjuju se veće doze (8-24 IU na dan), tijekom 2 tjedna u vrijeme stimulacije ovulacije (1,30).

Zadnja Cochraneova metaanaliza pokazala je na 10 studija (440 pacijentica) poboljšanje CPR-a (OR 1,78) i LBR-a (OR 1,32). Učinak je statistički značajan u žena sa slabim odgovorom jajnika (CPR – OR 3,28). Očekuju se veći RCT-i koji bi potvrdili pomoć GH za pacijentice sa slabom rezervom jajnika.

 

Heparin i aspirin

Niskomolekularni heparin ima dva učinka koji se mogu povezati s poboljšanjem implantacije. Sprečava trombozu i učinak antifosfolipidnih protutijela. Profilaktična primjena heparina počinje od aspiracije oocita, embrio transfera ili prvoga pozitivnog testa na trudnoću (1,2,4,45).

Aspirin u niskoj dozi (100 mg) inhibitor je ciklooksigenaze i koči agregaciju trombocita i potiče vazodilataciju i poboljšanu prokrvljenost. Sam ili kao partner heparinu poboljšava uterini krvotok i implantaciju.

U metaanalizi šest istraživanja s ukupno 2 500 pacijentica nije nađen pozitivan učinak aspirina na uspjeh IVF-a (RR 1,09 CI 0,92-1,29). I druge su metaanalize upozorile na granično poboljšanje CPR-a uz aspirin.

U pacijentica s dokazanim antifosfolipidnim sindromom ili ponavljanim neuspjehom IVF-a, heparin i aspirin započeti od ovulacije, poboljšavaju uspjeh liječenja. Opravdanost navedene indikacije i liječenje istaknulo je i Britansko društvo za fertilitet.

Zaključno, antifosfolipidna protutijela ne utječu na uspjeh IVF-a. Zato, prema mišljenju ASRM-a, danas nije opravdano rutinsko testiranje na APP, niti je dokazana učinkovitost heparina i aspirina ako nije dokazana trombofilija (42).

 

Kortikosteroidi

Klinička su istraživanja  upozorila na moguća poboljšanja IVF-a primjenom kortikosteroida. Preporučeno je davanje prednisolona, deksametazona ili hidrokortizona u različitim dozama i s različitim početkom u sljedećim indikacijama:

o   pozitivna autoantitijela

o   povišena razina NKC-a (natural killer cells)

o   uz asistirani hatching

o   za poboljšanje odgovora jajnika na stimulaciju

o   u fazi žutog tijela.

Najčešće se rabe prednisolon 5 do 10 mg/na dan ili deksametazon 0,5 do 1 mg na dan. Neki savjetuju i dodatak aspirina.

Liječenje se počinje uz stimulaciju ovulacije ili u fazi žutog tijela. Primjena u folikularnoj fazi zahtijeva nisku dozu kako se ne bi previše snizila produkcija androgena (41).

Kortikosteroidi ne snizuju titar protutijela, ali mogu znatnije povisiti CPR u pacijentica sa APP, AOP i ASP, dok nemaju učinak na antitiroidna protutijela.

Manji RCT-i dokazali su učinkovitost kortikosteroida kod pozitivnih antiovarijskih i antispermalnih protutijela. Ističe se i poboljšani IR zametaka kojima je pomognuto izlijeganje. Također i ICSI može potaknuti porast imunosnih stanica oko embrija pred implantaciju. O učinkovitosti kortikosteroida u navedenim okolnostima nema dokaza u RCT-u.

U tri RCT-a kortikosteroidi nisu poboljšali rezultat IVF-a u žena s hiperandrogenemijom ili sindromom policističnih jajnika (PCOS).

Neki autori ističu vrijednost koterapije glukokortikoidima samo u IVF, a ne i u ICSI postupcima. Davanje kortikosteroida dakle nije čvrsto utemeljeno, ali katkad se autoritativno savjetuje primjena 4 do 6 dana u periimplantacijskom razdoblju. Koterapija se prekida kada se utvrdi trudnoća.

Jedina veća metaanaliza nije utvrdila poboljšan CPR uporabom kortikosteroida (OR 1,16 CI 0,14-1,44), dok je samo u podgrupi s IVF-om utvrđeno znatno poboljšanje (OR 1,50 CI 1,05-2,13) (1,2).

 

Pomoć žutom tijelu kod MPO-a

Liječenje neplodnosti MPO-om i stimulacijom ovulacije i višestruke folikulogeneze, rezultira slabijom funkcijom žutoga tijela. Doprinos je tom poremećaju i aspiracija većega broja stanica granuloze kod IVF/ICSI-a. Stoga je u tim okolnostima nužna pomoć žutom tijelu egzogenim progesteronom ili HCG-om. Standardna pomoć žutom tijelu objašnjena je u prijašnjem poglavlju.

 

Estradiol za pomoć žutom tijelu

Žuto tijelo proizvodi veće količine progesterona (P4), ali i estradiola (E2). Stoga je i logičan pristup dodavanja E2 uz progesteron za vrijeme faze žutoga tijela.

Postoje istraživanja koja su pokazala da dodatak estradiola u višoj dozi (6 mg/na dan) povisuje uspjeh IVF-a.

Ipak, nove studije i dvije metaanalize nisu potvrdile početni optimizam. Dodatak E2 u tim studijama ne ostvaruje bolji CPR od pomoći žutom tijelu samo progesteronom (OR 1,19 CI 0,74-1,90). Stoga je današnje stajalište temeljeno na RCT dokazima da nije opravdano rutinsko dodavanje E2 uz progesteron u lutealnoj fazi MPO ciklusa (24,40).

U tablici 2. skupno prikazujemo neke znanstveno utemeljene dokaze o adjuvantnom liječenju u IVF/ICSI-u.

Usporedba Događaj Odds ratio (OR)

ili relativni rizik (RR)

pomoć žutom tijelu HCG-om / bez HCG-a OPR 2,38 (1,32-4,29) *
P4 / bez progesterona CPR 1,34 (1,01-1,79) *
HCG / P4 OHSS 3,06 (1,59-5,86) *
P4 do 6. tj. / P4 do 10. tj. Ab. spont 0,94 (0,3-3,1)
pomoć žutom tijelu

E2+P4 / samo P4

E2+P4 / samo P4

 

CPR

OPR

 

1,19 (0,74-1,90)

1,37 (0,81-2,30)

adjuvantno liječenje

kortikosteroidi/placebo

kortikosteroidi/placebo

(samo IVF)

 

CPR

CPR

 

1,16 (0,94-1,44)

1,50 (1,05-2,13) *

aspirin / placebo

aspirin / placebo

 

CPR

CPR

OPR

1,09 (0,92-1,29)

1,13 (0,99-1,29)

1,15 (1,03-1,27) *

poor responders

LH+FSH / samo rFSH

 

OPR

 

1,85 (1,10-3,11) *

GH / bez GH CPR

LBR

3,28 (1,74-6,20) *

5,39 (1,89-15,35) *

 

Tablica 2. Dokazi o uspješnosti adjuvantnog liječenju u IVF/ICSI-u

* – statistički značajno

 

Za primjenu heparina i dehidroepiandrosterona nema dovoljno RCT-a koji bi doveli do zaključka ili preporuke.

 

Ostali postupci za poboljšanje MPO

 

Učinak stresa na uspjeh IVF-a

Majčinstvo je emocija za koju je muškarac prikraćen. Liječenje neplodnosti IVF-om ima snažan učinak na društveni i profesionalni život žene. Neostvareno majčinstvo pokreće cjelokupnu energiju i angažman emocija prema jedinom cilju. Žene su čvrsto uvjerene u uspjeh, ponekad i nerealno, uprkos relativno maloj vjerojatnosti za trudnoću. Često se i nakon uspješnog liječenja istiće kako je postupak bio fizički i psihički naporan i bolan. Uz osobni osjećaj hendikepa, žena bez djece ponekad osjeća snažan pritisak okoline. Stoga nije čudno da su žene tijekom liječenja IVF-om anksiozne, s više psiholoških simptoma.

Psihosocijalni stres nedvojbeno umanjuje uspjeh liječenja neplodnosti, posebno složenog i zahtjevnog tretmana IVF-om. Kao što je majčinstvo vjerojatno najsnažnija pozitivna emocija čovjeka, tako je neuspjeh liječenja veliko razočaranje, ali i dodatni poticaj za ponovni pokušaj. U tim okolnostima, nije čudno da žene bez djece prihvaćaju i vrlo nisku vjerojatnost trudnoće i povišeni rizik liječenja (1,48).

Da je distres važan kofaktor i u dugotrajnoj neplodnosti, ukazuje ne rijetka činjenica, da neplodni par nakon IVF uspjeha ili usvajanja djeteta, postigne spontanu trudnoću (48,49).

Navedeno upućuje na zatvoreni krug, neplodnost dovodi do distresa, a stres im negativan učinak na uspjeh liječenja. Stres i umanjeni rezultati IVF-a tumače se utjecajem stresnih hormona i imunoloških mehanizama. Neizravnim negativnim učincima stresa smatraju se kompenzacijsko usmjerenje na nezdravu prehranu, pušenje i alkohol.

Nedavna metaanaliza pokazala je snažan učinak stresa na uspjeh IVF-a, u pogledu pozitivnog testa trudnoće (OR 0,60), a slabiji učinak LBR (OR 0,95). Žene s izraženim negativnim psihičkim stanjem (bijes, depresija, neizvjesnost i anksioznost), prije liječenja imaju manju vjerojatnost uspjeha IVF-a. Žene u stresu imaju gotovo dvostruko manje trudnoća (1072/2275). Uz izraženi distres, učestalost trudnoće u prirodnom ciklusu je niža nego uz manji stres skor (12,8% prema 16,5%).

Danas se ističu i objektivne mjere za štetan učinak stresa na liječenje neplodnosti i uspjeh IVF-a. Određuju se biomarkeri:

  • alfa-amilaza u slini (iz parotide)
  • kortizol
  • adrenalin i noradrenalin (u urinu)
  • noradrenalin (u folikularnoj tekućini)

Visoka razina nekih od biomarkera u stresu, uz slabiju stopu trudnoća, tumači se postojanjem receptora za katekolamine u reprodukcijskom sustavu žene. Promjenjena aktivnost može mijenjati prokrvljenost zdjeličnih organa. Biomarkeri stresa odgovaraju na simpatički poticaj, što može povisiti vrijednosti kateholamina u krvi, sekreciji sline i sl.

Navedena razmatranja opravdavaju psihološko savjetovanje prije i za vrijeme IVF postupka. U metaanalizi je utvrđen pozitivan učinak savjetovanja na IVF uspjeh (OR 1,42 CI 1,02-1,96). Također i svakodnevnog kontakta i tumačenja postupka u odnosu pacijent-liječnik.

 

Mogu li prehrana, vitamini i dodaci poboljšati uspjeh IVF-a?

Optimalna prehrana i zdrav način života, mogu u muškarca i žene poboljšati oplodni potencijal i poboljšati rezultate MPO. Već je ranije istaknuta umanjena plodnost zbog debljine, mršavosti, pušenja i prekomjernog korištenja alkohola i kofeina. Istovremeno postoje dokazi da prehrana i nutricijski dodaci mogu poboljšati uspjeh liječenja i umanjiti neke nepovoljne perinatalne pokazatelje. Prehrambene intervencije u perikoncepcijskom razdoblju i u vrijeme trudnoće, mogu poboljšati zdravlje embrija, djeteta i majke. Optimalan pristup važan je zbog toga što su IVF trudnoće u povišenom riziku za pobačaj, nisku porođajnu težinu, zastoj rasta ploda, hipertenziju i nedonešenost (1,47).

 

Perikoncepcijska prehrana

U pripremi za MPO, kao i u vrijeme liječenja, optimalna prehrana povisuje plodnost, uspjeh i zdravlje embrija i fetusa.

Niskoproteinska dijeta dokazano u ranom embriju modificira sintezu proteina, i povezana je s kasnijim zastojem u rastu i niskom porođajnom težinom. Suboptimalna perikoncepcijska prehrana mijenja epigenetsku aktivnost. Nedostatak folata rezultira povišenom razinom homocisteina, što remeti DNK metilaciju, oštećenje folikulogeneze i umanjuje kvalitetu oocita i zametaka.

Mediteranska dijeta bogata je folatima i vitaminom B12 i dokazano povisuje CPR u IVF-u (OR 1,4 CI 1,0-1,9). Takva perikoncepcijska dijeta umanjuje i rizik rascjepa nepca i abnormalnosti srca djeteta.

Folna kiselina – vitamin B9 je danas dokazano učinkovit dodatak u pripremi za liječenje neplodnosti, u postupku MPO i trudnoći. Prevenira defekte neuralne cijevi i druge kongenitalne anomalije. Preporučuje se dnevna doza 0,5 do 1,5 mg, barem mjesec dana prije početka IVF postupka, i u prva tri mjeseca trudnoće. U okolnostima povišenog rizika za navedene anomalije (osobna i obiteljska anamneza poremećaja neuralne cijevi) daje se viša doza folne kiseline (5mg), kroz duže razdoblje. Uz tu dozu, zadnja je Cochrane metaanaliza dokazala umanjeni rizik za nisku porođajnu težinu djeteta (RR 0,73 CI 0,53-0,99).

Nedostatak joda u vrijeme trudnoće i dojenja povisuje rizik pobačaja, prijevremenog porođaja i neuroloških oštećenja fetusa. Srednje izražen hipotiroidizam, također može umanjiti neurokognitivni razvoj djeteta. U nekim rizičnim regijama, preporučuje se trajna nadoknada joda (150-200 mg/dnevno). Pristup hipotiroidizmu opisan je drugdje.

Vitamin D se rutinski dodaje u ovim krajevima, gdje se očekuje nedostatak tog vitamina, važnog za metabolizam kalcija.

Multivitaminski preparati danas se često koriste u trudnoći i izvan nje. Proturječni su izvještaji o značajnijoj koristi takvog pristupa. I rezultati Cochrane metaanalize ostavljaju proturječnost. Dodatak multivitamina značajno umanjuje nisku porođajnu težinu (RR 0,93 CI 0,76-0,91), zastoj rasta fetusa (RR 0,92 CI 0,89-0,99) i anemiju majke (RR 0,61 CI 0,52-0,71). Bez zbačajnosti je učinak na prijevremeni porođaj (RR 0,92) i perinatalni mortalitet (RR 1,05 CI 0,90-1,23). Multivitamini bez željeza i folne kiseline gube navedenu učinkovitost. Ti nalazi istiću da protektivne učinke imaju samo ta dva sastojka. Multivitamini se i dalje koriste prije i tijekom trudnoće, iako danas nema konsenzusa o njihovoj koristi.

Jedna je studija utvrdila povišen CPR, bez nuspojava, uz uzimanje kombinacije – bobica, ekstrakt zelenog čaja, L-arginin, vitamin E, B6, B12, B9, i minerala – cink, magnezij, željezo i selen.

Vitamini i minerali preporučuju se subfertilnim muškarcima, kao jedina moguća medikamentozna pripomoć (ako izuzmemo upale). Najčešće su kombinacije folne kiseline, zinka i vitamina C ili E. Ti sastojci bi trebali djelovati na koncentraciju spermija, dozrijevanje spermija i DNK oksidaciju. Folati i cink povisuju broj spermija u ejakulatu za 20-30% (1).

Očekujući nove Cochrane metaanalize, danas se može zaključiti da dokazano pozitivan učinak imaju folati, jod i željezo.

 

Literatura

 

  1. Kovach G. How to improve your ART success-rate, Cambridge, 2011.
  2. Gardner D.K., Rizk B.R., Falcone T. Human assisted reproductive technology Cambridge med., Univ. press, Cambridge, 2011.
  3. Carell D.T., Peterson C.M. Reproductive endocrinology and Infertility, Springer, New York, 2010.
  4. Racowsky C., Schlegel P.N., Fauser B., Carrell D.T. Biennial Review of infertility, Springer, New York, 2011.
  5. Pritts E.A., Parker W.H., Olive D.L. Fibroids and infertility: an update systematic review of the evidence. Fertil and Steril, 2009;91:1215-23.
  6. Sunkara S., Khairy M., El.Toukhy T. Et al. The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. 2010;25:418-29.
  7. Lieng M., Itra O., Qvigstad E. Treatment of endometrial polyps: a systematic review. Acta Obstet. Gynecol, 2010;89:992-1002.
  8. Johnson N., van Voorst S., Sowter M.C., Strandell A., Mol B.W. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst. Rev. 2010;1:CD002125.
  9. Hammadieh N., Coomarasamy A., Ola B., et al. Ultrasound-guided hydrosalpinx aspiration during oocyte collection improves pregnancy outcome in IVF: 2008;23:1113.
  10. Nelson S.M., R. Yates, Lyall H. Et al. Anti-Müllerian hormone – based approach to controlled ovarian stimulation for assisted conception. Hum. Repr.;24:867, 2009.
  11. La Marca A., Sighinolfi G., Radi D. Et al. Müllerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART), Hum. Repr. Upd.;16:113, 2010.
  12. Almong B., Shekcta F., Swissa S. Et al. Age related normograms of serum AMH levels in a population of infertile women, Fertil. Steril, 95:2359, 2011.
  13. Nardo L.G., Granne I., Stewart J. Policy&Practice Committee of the British Fertility Society. Medical adjuncts in IVF: evidence for clinical practice. Hum. Fertil.(Camb), 2009;12:1-13.
  14. Gupta S., Agarwal A., Agarwal R., Loret de Mola J.R. Impact of ovarian endometrioma on assisted reproduction outcomes. Reprod. Biomed. Online 2006;13:349-60.
  15. Tang T., Lord J.M., Norman R.J. Yasmin E., Balen A.H. Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database Syst. Rev. 2009:CD003053.
  16. Al-Inany H.G., Abou-Setta A.M., Aboulghar M.A., Mansour R.T., Serour G.I. Efficacy and safety of human menopausal gonadotrophins versus recombinant FSH:a meta-analysis. Reprod. Biomed. Online 2008;16:81-8.

Al-Inany H.G., Abou-Setta A.M., Aboulghar M.A., Mansour R.T., Serour G.I. Highly purified hMG achieves better pregnancy rates in IVF cycles but not ICSI cycles compared with recombinant FSH: a metaanalysis. Gynecol. Endocrinol. 2009;25:372-8