Koje bolesti i poremećaji utječu na redukciju plodnosti?

Zadnja dva desetljeća sve su aktualnije rasprave o stimuliranju žena na očuvanju vlastite plodnosti (engl. fertility preservation -FP) u predvidivim okolnostima koje mogu umanjiti njihovu plodnost. Tome u prilog govore i zadnje preporuke Europske komisije i stručnih društava Europe i Amerike (ESHRE, ASRM). Te su tehnologije sve češće i danas dostižu na zapadu 5-6% svih IVF postupaka.

Na reprodukcijski potencijal žene značajno mogu utjecati benigne bolesti i njihovo liječenja: 

Autoimune bolesti

• Sistemski lupus eritematosus
• Bechtova bolest
• Reumatoidni artritis Upale crijeva, granulomatoze

Medicinski razlozi za POI

• genetski (fragile x sindrom galaktozemija, mozaički Turner sindrom)

Liječenje koje utječe ili

• odgađa reprodukciju
• gonadotoksično okolinski polutanti

Hematološke bolesti

• anemije (plastična, sickle cell)
•  thalasemija major

Ginekološke bolesti

• Endometrioza
• Miomi
• Tumori jajnika, torzija

Operacije u zdjelici

• endometriomi
• jajnik miomi jajovodi

Odgađanje rađanja – dobni pad plodnosti

Presudno je savjetovati FP u što mlađoj dobi žene, optimalno i realno to je između 30. i 35. godine. Tada je bolja rezerva jajnika, a oocite su većinom kromosomski kompetentne. Smatra se da ne treba stimulirati FP nakon 38. godine (ili 40.) godine, ili kada je niska ovarijska rezerva – AMH < 5 pmol/L, a AFC < 7.

Kako obaviti takav postupak?  

Prije svega potreban je pregled, obrada i podrobno tumačenje. Za navedene indikacije postupak očuvanja plodnosti može biti:  

1) zamrzavanje jajnih stanica (vitrifikacija) – najčešće

2) zamrzavanje zametaka/embrija

     - potreban partner ( i kasniji pristanak na trudnoću)

     - postoji mogućnost i tzv. „split metode“

3) zamrzavanje tkiva (kore) jajnika

     - samo u posebnim okolnostima

       * prepubertalne djevojke

       * žurnost ne dopušta stimulaciju ovulacije

4) posebne metode

     - in vitro maturacija oocita (IVM)

     - transpozicija jajnika

     - medikamentno – GnRH ag  

U pravilu se rabe 1. i 2. navedena metoda, a one se sastoje od – stimulacije ovulacije fertilitetnim lijekovima, vađenje (aspiracija) zrelih oocita i kriopohrane jajnih stanica uz brzo zamrzavanje (vitrifikacija). Kada se odgađa reprodukciju, a postoji partner, tada se zrele oocite oplode i nakon 5 dana izvantjelesnog života, zametci (blastociste) se zamrzavaju.  

Kada se ostvare povoljne okolnosti za trudnoću, žena treba biti optimalnog općeg i ginekološkog zdravlja. Tada se odmrzavaju oocite od kojih preživi 85-90%. One se ICSI metodom oplode, a nastali zametci se prenesu u maternicu kada je i endometrij optimalan. U mlađe žene od 10 oocita očekuje se razvoj 3-4 kvalitetna embrija. Za sve aktivnosti potreban je informirani pristanak.  

Kolika je uspješnost FP i o čemu ovisi?  

Već je navedeno da uspješnost postupka FP ovisi o dobi žene, odnosno o broju i kvaliteti oocita. Ovisno o navedenom 1 zrela oocita ostvaruje 5-9% vjerojatnosti za urednu trudnoću i rođenje djeteta. Zato je poželjno prikupiti i zamrznuti u mlađe žene 8-10 oocita, a u pacijentice s 40 i više godina 15-20 oocita. Naravno da uvijek valja razmotriti mogući učinak bolesti na reprodukcijske organe i trudnoću. Zato na odluku za trudnoću ne treba čekati predugo.  

Jasno je da u novim (kasnijim) okolnostima žena može ostvariti i prirodnu trudnoću.  

Uz ranije navedene brojeve kvalitetnih oocita koje smo vitrificirali, vjerojatnost za buduću  trudnoću je ako 75%. Veći broj embrija omogućuje i višestruki embrio transfer, a time i viši cum LBR (kumulativnu živorođenost). Pacijenticu valja upozoriti na vjerojatnost uspjeha.  

Svakako je dob žene kod prikupljanja oocita najvažniji čimbenik za prognozu uspjeha FP. Neke bolesti i liječenje mogu umanjiti kvalitetu oocita i prije njihovog prikupljanja.  

Danas bilježimo relativno nizak postotak žena koje se vraćaju na finalizirani postupak (<20%). Zato se u informiranom pristanku treba predvidjeti sudbina pohranjenih oocita u slučaju ne-uporabe. Na primjer, mogućnost darivanja.  

Sigurnost i rizici postupka  

Očuvanje plodnosti zbog predvidivog iscrpljenja rezerve jajnika je preventivni medicinski postupak. Rizici postupka FP podjednaki su onima u standardnom IVF/ICSI postupku. Sigurnost pacijentice je primarna, a mogući rizici jesu:  

• stimulacija ovulacije i rizik hiperstimulacije (OHSS-a)
• aspiracija oocita – krvarenje, ozljede, upale, torzija
• suboptimalan laboratorij – vitrifikacija
• nedovoljan broj i nekvalitetne oocite (nepoznata kvaliteta)
• izostanak biomarkera za prognozu uspjeha (rađanje djeteta)
• niska stopa preživljavanja odmrzavanja
• niska stopa oplodnje i razvoja zametka
• niska stopa povratnica – ostavljene oocite, izostanak partnera
• rizici kasnog materinstva – dijabetes, kardiovaskularne bolesti, hipertenzija, miomi, adenomioza

• potrebna prekoncepcijska obrada.
 

Kada se ipak oocite zamrzavaju u četrdestima ( ≥38 godina) savjetuje se i PGT-a.  

Na žalost, nema čvrstog uporišta uporišta i garancije da će bilo koji oblik FP omogućiti siguran uspjeh i kasnije maternistvo.        

Zaključak  

Prema WHO-u, osobe i parovi imaju pravo odlučiti o broju, timingu rađanja djece i oblikovanju obitelji. Liječnici su obvezni poštivati volju i autonomiju žena u planiranju svoje reprodukcije. Istovremeno je nužno tumačenje svih pozitivnih i negativnih okolnosti povezanih s očuvanjem plodnosti.

Literatura:

• https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Female-fertility-preservation

• Fertil.Ster. 2017. September: Update on fertility preservation from the Barcelona International Society for Fertility Preservation-ESHRE-ASRM 2015 expert meeting: indications, results and future perspectives

• E. Gil-Arribas, C. Blockeel, G. Pennings, J. Nekkebroeck, J.a. Garcia Valesco, J. Serna, M. De Vos: RBMO VOLUME 00 ISSUE 2022: Oocyte vitrification for elective fertilitypreservation: a SWOT analysis, February 05, 2022. 
• ESHRE guidline: female fertility preservation; Human reproduction Open, pp 1-17,2020 D. Stoop; F. van der Veen; M. Deneyer; J. Nekkebroeck; H. Tournaye: Oocyte banking for anticipated gamete exhaustion (AGE) is a preventive intervention, neither social nor nonmedical: Reprod Biomed Online.