Očuvanje plodnosti žena je proces kolektiranja (pribavljanja), pohrane i čuvanja jajnih stanica (oocita), tkiva jajnika ili zametaka (embrija). Cilj je da se tako pohranjeni reprodukcijski materijal, kasnije pokuša koristiti kako bi se postigla vlastita biološka trudnoća i dijete. Pogrešno je mišljenje da se produljenjem životnog vijeka produljuje i reprodukcijsko razdoblje. Poseban doprinos FP u žena donijela je vitrifikacija, napredno brzo smrzavanje, kojom se postiže isti ili bolji rezultati od svježeg IVF/ICSI-a.
Ovdje se primarno se ističu prihvaćanje novih pojava u društvu, svjetonazora i obveza poštivanja reprodukcijske autonomije žena. Također se savjetuje izbjegavanje termina socijalne indikacije za FP, ili ne-medicinske indikacije. Razlozi su što se takve intervencije smatraju preventivne i medicinski opravdane. Stoga medicinska indikacija postaje upitna.
Zašto očuvanje plodnosti – indikacije
Žena se rađa sa konačnim brojem jajnih stanica (» 2 milijuna) koje su najvažniji dio folikula u jajnicima. Od tada traje neprestana dinamika rasta i propadanja folikula, a manje od 1% oocita dozrije do ovulacije. Od menarhe, prve menstruacije, ostvaruje se ciklus koji probirom od više jajnih stanica selektira najbolju koja će ovulirati za moguću oplodnju. Na putu od početnog sazrijevanja do ovulacije većina folikula propada. Prvih 220 menstrualnih ciklusa (17 godina) lakše obavlja takav probir jer su oocite većinom zdrave i kompetentne. Na žalost jajne stanice se neprestano troše i ne mogu se obnavljati.
Zato nije čudo da je žena najplodnija s 22 godine, a već s 32 plodnost se postupno reducira. Opsežna potrošnja oocita rezultat je temeljne fiziologije reprodukcije žena, a to je probir i selekcija. Tim mehanizmima priroda stimulira rađanje u mlađoj dobi, što istovremeno brzo troši folikularnu rezervu jajnika. Broj jajnih stanica brzo opada te ih je nakon 32. godine oko 40 tisuća, a u četrdesetima je preostalo tek desetak tisuća oocita. Istovremeno je sve viši udio kromosomski abnormalnih oocita jer su sve češće razvojne (mejoza) pogreške sazrijavanja jajnih stanica. Poslije 42. godine više od 70% oocita je nekompetentno, aneuploidno. Zbog sve manjeg broja normalnih oocita, starenjem žena sve teže postiže trudnoću, a raste učestalost spontanih pobačaja.
Navedene tvrdnje pokazuje redukcija pričuve jajnika (ovarijske rezerve - OR) koja od 32. godine prosječno godišnje opada za 5-10%. Biljezi (markeri) ovarijske rezerve su razina antimulerovog hormona (AMH) i antral follicular count (AFC).
Današnja reprodukcijska anatomija žena temelji se na mogućnostima samostalne kontrole osobne plodnosti i razdvajanju spolnosti i repodukcije. Brojni socio-ekonomski razlozi i moderni svijetonazori doveli su do odgađanja rađanja prvog djeteta za 4-6 godina u odnosu na razdoblje prije 50 godina. Žene u EU prosječno se odlučuju na prvi porođaj s 30,9 godina, a u RH s 29,4 godina. Takva odluka može biti rizična jer je plodnost već značajno niža u tom razdoblju nego u 10 godina mlađe osobe.
Osim navedenih pokazatelja fiziologije reprodukcije, starenjem se povisuju rizici za niz bolesti i poremećaja koji mogu hendikepirati plodnost žene. To su endometrioza, miomi adenomioza, anovulacije, posljedice genitalnih upala, operacije i autoimune, te zloćudne bolesti. Sve su one 3 do 5 puta češće s 40 godina, nego s 25-30 godina. Endometrioza i operacije u zdjelici mogu značajno ubrzati pad pričuve jajnika.
Kada planirati očuvanje plodnosti?
U svim okolnostima u kojem iz medicinskih ili elektivnih razloga treba odgoditi trudnoću i rađanje, tim stručnjaka obvezan je detaljno informirati i objektivno savjetovati sve mogućnosti FP. Većina žena smatra danas da je odgađanje materinstva njihovo pravo.
Presudno je savjetovati FP u što mlađoj dobi žene, optimalno i realno to je između 30. i 35. godine. Tada je bolja rezerva jajnika, a oocite su većinom kromosomski kompetentne. Smatra se da ne treba stimulirati FP nakon 38. godine (ili 40.) godine, ili kada je niska ovarijska rezerva – AMH < 5 pmol/L, a AFC < 7.
Odluka za FP i žurnost postupka ovise o dobi žene, medicinskim razlozima, planiranom liječenju. Ali i o brzini redukcije pričuve jajnika. Nakon 32. godine bilježimo neizbježan i kontinuirani pad ovarijske rezerve, odnosno AMH-a od 5-10% godišnje. Postoje i 10tak% tzv. „fast losers“ koje imaju i dvadeset postotni godišnji pad.
Valja podsjetiti da 15-18% žena u četvrtoj dekadi ima endometriozu (endometriome), a one ubrzano gube plodnost, OR i reprodukcijski potencijal (≈20>#/span### godišnje). Prva, a posebno ponavljane operacije endometrioma reduciraju snažnije OR (i do 30% godišnje). Zato se savjetuje prije planirane operacije endometrioma (<5 cm) obaviti IVF ili FP.
Važan je savjet – redovito mjeriti parametre ovarijske rezerve – AMH i AFC. Za žene sa POI ne preporučuje se takav postupak.
Zaključak
Prema WHO-u, osobe i parovi imaju pravo odlučiti o broju, timingu rađanja djece i oblikovanju obitelji. Liječnici su obvezni poštivati volju i autonomiju žena u planiranju svoje reprodukcije. Istovremeno je nužno tumačenje svih pozitivnih i negativnih okolnosti povezanih s očuvanjem plodnosti.
Literatura:
- Fertil.Ster. 2017. September: Update on fertility preservation from the Barcelona International Society for Fertility Preservation-ESHRE-ASRM 2015 expert meeting: indications, results and future perspectives
- E. Gil-Arribas, C. Blockeel, G. Pennings, J. Nekkebroeck, J.a. Garcia Valesco, J. Serna, M. De Vos: RBMO VOLUME 00 ISSUE 2022: Oocyte vitrification for elective fertility preservation: a SWOT analysis, February 05, 2022.
- ESHRE guidline: female fertility preservation; Human reproduction Open, pp 1-17,2020 D. Stoop; F. van der Veen; M. Deneyer; J. Nekkebroeck; H. Tournaye: Oocyte banking for anticipated gamete exhaustion (AGE) is a preventive intervention, neither social nor nonmedical: Reprod Biomed Online.
