Što je freeze all tehnologija?

Što je freeze all tehnologija?

Nove tehnologije u IVF-u

Prof.dr.sc. Velimir Šimunić

Prije nekoliko godina u IVF-u se smatralo optimalnim postići sinkrono dozrijevanje više folikula, aspirirati (ovum pick up- OPU) 10 do 12 oocita, od kojih je 70-80% zrelo (u metafazi II-MII). Razvitkom zametaka do 5. dana obavljala se u embriološkom laboratoriju selekcija, jer su samo kompetentni zameci dosegli razvojnu fazu blastociste. Svježim embrio transferom (ET) vraćala se jedna ili dvije balstociste uz uspješnost od oko 50% clinical pregnancy rate (CPR – kliničke trudnoće). Preostali zameci su se zamrzavali i kasnije je u prirodnom ciklusu obavljan FET (freeze ET) uz uspjeh od 30-35% za CPR. Kumulativni (zbrojeni) uspjeh bio je oko 60%.

U prilog opisanoj strategiji govorili su nalazi brojnih istraživanja:

*        maksimalan i podjednak uspjeh s 8 do 13 oocita (Gaast 2007.)

*        više oocita donosi veću učestalost kromosomski abnormalnih embrija, a osam i 12 oocita daju isti uspjeh (Baart 2007.)

*        šest i 10 oocita donose isti uspjeh (Pelicer 2010.)

*        >15 oocita – isti ili slabiji rezultat, nema daljnjeg poboljšanja, povišen rizik za OHSS (Sunkara 2011, Tremellen 2014.)

*        intervencije za izbjegavanje ovarijske hiperstimulacije OHSS-a su problematične učinkovitosti

*        zamrzavanje i odmrzavanje, te FET daju niži uspjeh od svježeg ET.

Jednostavan zaključak tada je bio da „više nije bolje“ (više od 12/15 oocita). Valja podsjetiti da je ET blastociste prednost samo za pacijente s dobrom prognozom.

Također treba istaknuti da je u RH 2010. bilo čak 5,2% težih hiperstimulacija.

Od 2010. bilježimo značajan napredak u IVF-u, a nove spoznaje omogućile su i nove tehnologije.

1)  Više oocita bolji uspjeh

Objavljeno je više studija koje ističu poboljšanje rezultata IVF-a uz veći broj oocita:

*        12-16 oocita vs. 5-9 bolji LBR (live birh rate) 41%/32% (Polyzos, Sunkara 2014)

*        incidencija high responders-a je 15-20% u IVF populaciji

*        učestalost pacijentica u IVF-u s visokom rezervom jajnika (PCOM – polycystic ovary morphology; PCOS- polycystic ovary sindrome) je oko 25% (Šimunić 2014.)

*        u tih pacijentica stvaraju se brojne oocite koje su vrlo dobre kvalitete, a iz njih nastaje 35-39% embrija vrhunske kvalitete (Sigala 2015.)

*        85% PCOM/PCOS pacijentica ima povišene markere rezerve jajnika (Dewailly 2014./Homburg 2013.)

–      AFC ≥25 (po jajniku); AFC 19-25

–      AMH > 30 pmol/L

*        velike studije potvrdile su da sve do 25 oocita u IVF-u povisuje uspjeh – živorođenost /LBR:

*        Veći broj kvalitetnih oocita povisuje kumulativni uspjeh (»CPR) i omogućuje kasniji višekratni FET.

Kumulativni PR 60,8% vd 33% (uz 15-20/1-5 oocita) Fatemi 2013.

 

2)  Strategija za izbjegavanje hiperstimulacije jajnika- OHSS-a

Težnja za postizanjem više oocita i boljih zametaka postala je smisaona i realna od kada su uvedeni postupci koji znatno umanjuju rizik od OHSS-a. Steward (2014.) je analizirajući 250 tisuća IVF postupaka u SAD utvrdio da je rizik teških OHSS-a uz više od 25 jajnih stanica, 6.5%. Valja podsjetiti na Nizozemska iskustva o smrtnosti uz OHSS od 3-5/100000 IVF  postupaka. Agresivnija stimulacija ovulacije (SO) također donosi prednost kod donacija oocita, raspodjele oocita (sharing oocytes). Treba naglasiti da su sve strategije za izbjegavanje OHSS-a uspješnije u suzbijanju ranih hiperstimulacija koje se pojavljuju unutar 9 dana od OPU. Kasne OHSS (nakon 9 dana) su tvrdokornije na prevencijske intervencije, a često su povezane s ranom trudnoćom.

a)   Primjena antagonista GnRH(ant GnRH) u stimulaciji ovulacije ima dvije dodatne prednosti:

*umanjuje rizik OHSS-a

*omogućuje primjenu agGnRH kao okidača (trigger) za ovulaciju umjesto standardne primjene HCG-a

 

b)   agGnRH triggerza finalnu maturaciju oocita i ovulaciju. Kada se utvrdi zrelost preovulacijskih folikula, a stvorio se visok rizik OHSS (više od 15-18 folikula; estradiol-E2>4000 pg/ml) ne koristi se HCG okidač ovulacije (Pregnyl, Ovitrelle i sl.) već se daje umjesto njega agGnRH (Decapeptyl, Lupron ili sl.) To dovodi do porasta endogenih LH i FSH i ovulacije za 36 do 38 sati.

Takvim pristupom preovulacijska zbivanja su nalik prirodnim, ali je učinak na žuto tijelo kraći i razvija se insuficijencija žutog tijela (CL). Zato je neophodna intenzivnija potpora CL progesteronom i estradiolom. Također se dodaje niska doza HCG-a (1000-1500 i.j.)- dual triger ili se ista doza koristi kao „rescue HCG“.

Kada se OHSS izbjegava ovulacijskim okidačem agGnRH postoje dvije daljnje mogućnosti postupka:

*obavlja se svježi ET kao DET ili bolje SET (double ili single ET)

*odustaje se od ET i svi zameci se zamrznu (freeze all) za kasniji odmrznuti ET u prirodnom ciklusu (FET).

Primjena agGnRH okidača ima nedvojbene prednosti ali i nedostatke:

 

c)   Primjena Cabergolina– agonista dopamina koji interferira s receptorima za VEGF (vascular endothelial growth factor). Cabergolinom se umanjuje aktiviranje RVEGF visokom razinom estradiola.

Cabergolin /Dostinex 0,5 mg) se daje svakodnevno kroz 8 dana početkom od HCG trigger primjene (2 sat ranije). Time se za 60% umanji rizik ranih i teških OHSS-a.

 

d)   Primjena Metformina je mjera kojom se umanjuje rizik za hiperstimulaciju jajnika u PCOM/PCOS pacijentica. To su žene s prenaglašenim odgovorom na stimulaciju ovulacije i stoga u najvišem riziku za OHSS. Visok postotak PCOS pacijentica ima inzulinsku rezistenciju. Metformin se daje i prije IVF ciklusa najčešće u dnevnoj dozi od 1000 do 1500 mg.

Od svih strategija za prevenciju OHSS-a niti jedna nije potpuno sigurna, tako da se može značajno reducirati rizik, ali se ne može biti siguran u potpuno otklanjanje hiperstimulacija. Znači da danas ne postoji tzv. „OHSS free clinic“ kao što se ponekad ističe.

To su razlozi da u prevenciji OHSS-a ubrajamo i personaliziranu stimulaciju ovulacije. Početna i dnevna doza gonadotropina (FSH) odabire se na temelju:

*        dob pacijentice, razina FSH

*        BMI / tjelesna težina

*        trajanju ciklusa

*        ranijoj SO i ranije OHSS

*        biljezima rezerve jajnika – AFC i AMH.

Rosenwaks (2014.) preporučuje za HR (high responders) pripremu IVFciklusa – ranijim „dual supression“ (pilule i agGnRH). Također se u tih pacijentica često rabi step-down protokol- snižavanja doze FSH.

Na kraju treba podvući da je najviši rizik za OHSS u PCOM/PCOS pacijentica koje su: mlađe, mršave, s produženim ciklusom (ili amenorejom) i hiperandrogenizmom. Tada je razina AMH često iznad 60 pmol/L.

 

3)  Povišeni preovulacijski progesteron – P4

Primjena analoga GnRH uz stimulaciju ovulacije nije uvijek učinkovita u spriječavanju prijevremene luteinizacije. U čak 20% IVF ciklusa prije ovulaciije dolazi do povišenja P4 u krvi iznad 4,77nmol/L. To prvenstveno remeti receptivnost endometrija i značajno (za 10-15%) umanjuje uspjeh svježeg ET (OR 0,68 /0,48 -0,97). Iako postoji, negativni učinak povišenog progesterona je manji kod produžene kulture embrija i transfera blastociste. Čini se da je najbolje ako je preovulacijska razina P4 između 1,8-4 nmol/L.

Gornji navodi višestruko su znanstveno potvrđeni, te danas sugeriraju odustajanje od svježeg ET i freeze all postupak.

4)  Receptivitet endometrija

U normalnom prirodnom ciklusu do implantacije zametka može doći samo u 4 dana (21. do 24. dan ciklusa) jer je tada endometrij receptivan. Ti povoljni dani za nidaciju nazivaju se „implantacijski prozor“. Zbog neophodnog balansa genskog učinka, hormonske ravnoteže, ekspresije receptora i djelovanja citokina, receptivnost endometrija je vrlo složena i podložna brojnim učincima. Zato je danas areceptivan endometrij glavna kočnica daljnjem poboljšanju rezultata IVF-a. Stimulacija ovulacije je neophodan doprinos uspjehu, ali je istovremeno glavni induktor poremećaja u endometriju koji kolidiraju s implantacijom.

Za implantaciju je važan sinkroni dijalog embrio – endometrij, koji se uspostavlja biosignalima – citokini HOX-a geni, faktori rasta, interleukini, LIF (leukemia inhibitor faktor) i drugi.

Stanja koja mogu remetiti receptivitet endometrija jesu:

*        stimulacija ovulacije

*        visoka razina estradiola i progesterona, izražaj receptora za E2/P4/A

*        endometrioza

*        hidrosalpings

*        miomi

*        polip endometrija

*        PCOS i androgeni

*        kronični endometritis.

Sve su čvršći dokazi da postupci s endometrijem mogu poboljšati receptivnost pobudom citokina:

*        ozljede endometrija – endometrial scraching

*        histeroskopska biopsija ili ispiranje uterusa

*        ispiranje kavuma uterusa- lipoidol, CSF.

Vrlo je moderno utvrditi receptivnost s ERA (endometrial receptivity assay).

Sumnju ili dokazanu areceptivnost endometrija, vrlo tanak (<7mm) ili debeo endometrij (>15 mm) danas rješavamo freeze all tehnologijom. Za kasniji ET koristi se prirodni ciklus. Poremećaji koje smo utvrdili prije toga se otklanjaju.

Freeze all tehnologija

 

Zamrzavanje svih embrija danas je često usmjerenje i nova, vrlo uspješna tehnologija IVF-a. Odustajanjem od svježeg ET mogu se zamrznuti svi stvoreni zameci u  IVF kulturi (u bilo kojoj razvojnoj fazi – pronuklearna faza, 3. dan razvoja – cleveage stage, ili blastociste), ali mogu se pohraniti i zamrznute jajne stanice. Ta se strategija postala moguća tek zadnjih godina jer su uspješnost zamrzavanja (vitrifikacija) i FET postali jednako ili bolje uspješni nego svježi ET. Zbog tog napretka danas vrhunski IVF centri nastoje postići u 50% pacijenata zamrzavanje i FET. Također raste usmjerenje na freeze all postupke u 20-30% postupaka. Utvrđeno je da ni dvokratno zamrzavanje (ponovno nakon odmrzavanja) ne šteti zamecima (Koch 2011). Podjednak je uspjeh zamrzavanja embrija i oocita.

Okolnosti koje usmjeravaju na odabir freeze all postupaka jesu:

*        aktualni IVF/ICSI postupak (svježi)

–      izbjegavanje OHSS-a

–      porast progesterona pred ovulaciju

–      bolji rezultat u kasnijem FET-u

–      bolji perinatalni pokazatelji trudnoća

*        napredni IVF centri i vitrifikacija

*        bolesti ili stanja spolnih organakoja bi umanjila uspjeh svježeg ET

*        areceptivan endometrij

*        očuvanje osobne plodnosti

–      onkofertilitet

–      endometrioza

–      socijano zamrzavanje

*        potreba i mogućnost biopsije zametka

–      PGD/PGS

*        donacijski programi

*        bolji rezultati IVF-a (FET vs. fresh).

Više je velikih istraživanja pokazalo da ta tehnologija daje bolje rezultate – OR 1,38 (OPR, CPR) i ne povisuje komplikacije (spontani pobačaj), ni kongenitalne abnormalnosti djece. Uz FET su svi perinatalni pokazatelji bolji nego u trudnoćama nakon svježeg ET. Jedino su djeca teža – large baby syndrom.

Neki IVF centri razvijaju filozofiju da je uz SO endometrij poremećene receptivnosti, te uopće izbjegavaju svježi ET. Jedan od argumenata za takav odabir je mogućnost selekcije zametaka po kromosomskoj kompetentnosti (PGD i PGS) i tako kasnije obavljati ET samo sa zdravim embrijima. Odabrani embriji za FET, u prirodnom receptivnom endometriju donose i 80% uspjeh (OPR/ LBR). Preimplantacijski genski skrining (PGS) odabire perspektivne zametke za uspjeh, ali istovremeno se znatno umanjuje raspoloživost broja embrija za ET. Posebno kada je ukupan broj zametaka mali i u starijih žena. Kada žene četrdesetih godina imaju kromosomski kompetentne zametke tada je uspješnost IVF visoka, podjednaka onoj u mlađih.

 

Što su nam donijele nove tehnologije?

 

Uz nove mogućnosti ostvarila se nova filozofija boljih rezultata IVF/ICSI-a. Agresivnija stimulacija ovulacije (SO) dopuštena je samo iskusnom supspecijalisti humane reprodukcije koji ima znanja i mogućnosti primjene novih tehnologija. Povoljan kumulativni uspjeh u mlađih žena danas je u LBR između 60-80%. Jasno, takva je strategija primjenjiva samo u perspektivnih pacijentica.

 

 

 

Izvori:

  1. Šimunić V.: Plenarna predavanja, Brijuni, Ljubljana, Sarajevo, 2015.
  2. Kongres o humanoj reprodukciji i IVF-u, Brijuni, 2015.
  3. Kongres Mediteranskog društva za HR, Ljubljana, 2015.
  4. 18. Svjetski kongres o IVF-u, Kopenhagen, 2015.
  5. Practice Commitee ASRM opinion – 2008 – 2015.
  6. Rosenwaks Z.: Human fertility, Humana p., NY, 2014.
  7. Fertility/sterility, Human Reproduction, Human Reproduction Update, Reproductive Biomedicine Online – 2014./2015.
  8. Analiza ankete vrhunskih svjetskih stručnjaka, 2015.
  9. Šimunić V. i sur.: Reprodukcijska endokrinologija, Školska knjiga, Zagreb, 2012.