• 2
  • Nov
igor matic
Author

Opravdanost preimplantacijskog genetskog testiranja

dr.sc. Igor Matić, klinički embriolog

POLIKLINIKA IVF, Zagreb, Babonićeva 121

Kromosomska aneuplodija javlja se kako kod gameta tako i kod preimplantacijskog embrija te je najčešći uzrok neuspjeha invitro fertilizacije i pobačaja. Najčešći uzrok aneuplodija su greške u mejozi prilikom sazrijevanja oocita. Takve greške češće se javljaju kod žena u kasnim tridesetima i četrdesetima. Kod žena starijih od 40 godina 70 posto oocita je aneuploidno. Zahvaljujući novim dostignućima u području genetskog testiranja, moguće je genetski testirati preimplantacijske embrije. Glavni je izazov identificirati koji su embriji euploidni, a koji aneuploidni te koji od njih ne mogu dovesti do uredne trudnoće i poroda.

Metoda preimplantacijskog testiranja, koja se sada zove i preimplantacijsko genetsko testiranje za aneuplodiju (PGT-A, prema engl. preimplantation genetic testing for aneuploidy), u zadnjih desetak godina je višestruko poboljšana. U samim počecima, rađena je biopsija ili polarnog tijela ili jedne stanice “cleavagestage” zametka (3. dan razvoja). Takva stanica, analizirala se metodom fluorescentne hibridizacije in situ. Glavni nedostatak ove metode je što se moglo maksimalno analizirati 7 do 9 kromosoma i kako se analizirala samo jedna stanica, mozaicizam je bilo nemoguće utvrditi. Nekoliko randomiziranih istraživanja pokazalo je smanjenje živorođenost (LBR, prema engl. live birth rate) kod pacijenata kod kojih su zameci testirani ovom metodom (1). Prije svega potrebno je istaknuti da PGT nije terapijska metoda nego metoda koja omogućuje naprednu selekciju embrija.

Kasnije je metoda komparativne genomske hibridizacije mikročipovima (array CHG, prema engl. comparative genomic hybridization) kao i najnovija metoda NGS(next generation sequencing) omogućile analizu svih 24 kromosoma (2). Usporedno s razvojem ovih metoda, višestruko je poboljšana kultura rasta blastocista i njihova vitrifikacija. Kako se radi biopsija trofoblasta, a takve biopsije sadrže veći broj stanica, moguće je detektirati poremećaje broja kromosoma s većom točnošću, kao i detektirati mozaične zametke. Kako se radi biopsija trofoblasta, a ne zametnog čvorića iz kojeg nastaje embrij, te stanice nisu potpuni odraz zdravlja embrija.

 

Sada kad znamo cijelu priču, nameće se pitanje, zašto je PGT-A metoda kontroverzna?

  1. KUMULATIVNA TRUDNOĆA I LIVE BIRTH RATE

Danas kada su metode vitrifikacije zametaka toliko uznapredovale, IVF uspjeh se počinje mjeriti kroz kumulativne trudnoćeLBR po jednom započetom ciklusu. PGT-A potencijalno zbog biopsije blastociste ove brojeve može reducirati. S druge strane, PGT-A omogućuje transfer jednog euploidnog zametka, prilikom čega se izbjegnu sve komplikacije kod blizanačkih trudnoća (3). Svakako će PGT bitno umanjiti mogućnost embriotransfera (najviše u žena starijih od 40 godina). To je bitan doprinos stresu i frustracijama takvih pacijenata.

  1. MOZAICIZAM

Osnovna zamjerka PGT-A metode prilikom selekcije zametaka je što je pokazano da mozaični zameci mogu dovesti do urednih trudnoća i poroda pa se otvara pitanje na kojem principu i po kojim smjernicama opisati određeni zametak kao neperspektivan i loš. Ovaj problem posebno dolazi do izražaja kod žena starijih od 40 godina gdje je ionako ovarijska rezerva niska i učestalost mozaicizma povećana. Druga skupina žena gdje je vrlo bitno da se iskoriste svi zameci su žene kod kojih su vitrificirane oocite te je njihov broj limitiran, kao kod onkoloških pacijentica (3). Biopsija 5 do 7 stanica trofoektoderma ne može u potpunosti reflektirati distribuciju aneuploidije u čitavom embriju (4).Loza stanica trofoblasta i zametnog čvorića nisu u korelaciji, tako da biopsija i analiza trofoblasta ne odražava stvarno stanje zametnog čvorića (5). Isto tako čini se da abnormalni embriji u stadiju blastociste, u kasnijem razvoju imaju mogućnost korekcije postojećih genetskih grešaka (4).

  1. LAŽNO POZITIVNI REZULTATI

Jedna studija je pokazala da je incidencija lažno pozitivnih rezultata nakon PGT-A oko 10 % (kod 10 posto embrija lažno se utvrdi aneuploidija). Postavlja se pitanje da li je prihvatljivo uništiti 10 posto embrija koji su lažno pozitivni i potencijalno mogu dovesti do uredne trudnoće (6). Osnovno je pitanje, može li dijagnoza mozaicizma odrediti eliminaciju embrija iz embriotransfera?

  1. ANALIZA TROŠKOVA

I četvrti vrlo bitan čimbenik je i opravdanost visoke cijene ovakvih postupaka koji su u pravilu skuplji od samog IVF postupka.

Slikovito rečeno, zamislite da prilikom aspiracije dobijete 10 oocita od čega se njih 8 oplodi. Zameci se kultiviraju 5 dana in a kraju dobijete 4 blastociste. Ako se odlučite da vraćate po dvije blastociste imate za jedan svježi transfer i još za jedan krio transfer. Ukoliko su blastociste bile dobre velika je vjerojatnost da ćete biti trudni i roditi zdravo dijete od ta dva transfera. Ako se odlučite napraviti PGT-A, 4 blastociste će biti biopsirane i analizirane. Recimo da će dvije biti euploidne dok će dvije biti aneuploidne i bačene. Imati ćete zametke za jedan transfer umjesto dva. Postoji mogućnost da su zameci prilikom biopsije oštećeni te iako genetski ispravni, zbog oštećenja njihova vitalnost je smanjena. Kod bačenih blastocista utvrđena je aneuploidija. Postoji vjerojatnost od 10 posto da su blastociste lažno pozitivno okarakterizirane kao aneuploidne. Postoji velika vjerojatnost da, iako su zaista bile aneuploidne i mozaične, kasnijim razvojem abnormalne stanice bi mogle nestati prilikom diobe te dovesti do uredne trudnoće i poroda. Jedna od opcija je da utvrđeni mozaicizam ili aneuploidija biopsiranog trofoblasta ne reflektira situaciju u genetskom materijalu zametnog čvorića iz kojeg nastaje plod. Moguće je da unatoč mozaičnom ili aneuploidnom trofoblastu, zametni čvorić (budući embrij) urednog genetskog materijala, rezultira urednom trudnoćom nakon transfera.

Osobno mislim da je područje humane embriologije puno velikih nepoznanica i nejasnoća koje se svakako u budućnosti moraju istražiti. Kada svaki korak ljudskog embriološkog razvoja bude poznat do najmanjih detalja, onda i rezultati ovakvih testiranja će se moći jednoznačno tumačiti i bez greške odrediti kakav ishod se može očekivati od svakog pojedinog zametka. Do tog trenutka, smatram da ova metoda nema nikakav utjecaj u poboljšanju ishoda IVF postupaka.U prilog tome idu i današnje rasprave svjetskih autoriteta o umjerenosti entuzijazma za PGT.

U budućnosti moguće je da će se probir moći raditi analizom slobodne DNA u blastocelu (cell free DNA). Ova obećavajuća metoda je trenutno u fazi intenzivnog istraživanja. Ova metoda omogućila bi analizu DNA koja je porijeklom iz trofoblasta, ali i iz zametnog čvorića što dosadašnje metode ne omogućuju, a cijeli postupak je minimalno invazivan.

Izvor:

  1. Mastenbroek S1, Twisk M, van Echten-Arends J, Sikkema-Raddatz B, Korevaar JC, Verhoeve HR, Vogel NE, Arts EG, de Vries JW, Bossuyt PM, Buys CH, Heineman MJ, Repping S, van der Veen F.: In vitro fertilization with preimplantation genetic screening., N Engl J Med. 2007 Jul 5;357(1):9-17. Epub 2007 Jul 4.
  2. Handyside AH.: 24-chromosome copy number analysis: a comparison of available technologies., FertilSteril. 2013 Sep;100(3):595-602. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.07.1965. Review.
  3. Rosenwaks Z1, Handyside AH2.: Is preimplantation genetic testing for aneuploidy an essential tool for embryo selection or a costly ‘add-on’ of no clinical benefit?FertilSteril. 2018 Aug;110(3):351-352. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.06.001.
  4. Rosenwaks Z1, Handyside AH2, Fiorentino F3, Gleicher N4, Paulson RJ5, Schattman GL6, Scott RT Jr7, Summers MC8, Treff NR9, Xu K6.: The pros and cons of preimplantation genetic testing for aneuploidy: clinical and laboratory perspectives., FertilSteril. 2018 Aug;110(3):353-361. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.06.002.
  5. Paulson, R.J.: Preimplantation genetic screening: what is the clinical efficiency?FertilSteril. 2017; 108: 228–230
  6. Scott, R.T. Jr., Ferry, K., Su, J., Tao, X., Scott, K., and Treff, N.R.: Comprehensive chromosome screening is highly predictive of the reproductive potential of human embryos: a prospective, blinded, nonselection study., FertilSteril. 2012; 97: 870–875
Avatar
admin_iwf

Comments are closed.