Očuvanje plodnosti u onkoloških bolesnica

U zadnjih desetak godina povećao se broj žena koje rađaju iza 35.-te godine života za 30-40%. Poznato je da se s porastom životne dobi povećava rizik ne samo za reprodukcijsko zdravlje žene, već i za zloćudne bolesti. Zahvaljujući uspješnim programima probira i novim protokolima liječenja u žena oboljelih od zloćudnih bolesti značajno je dulje preživljenje, pa se sve više pozornosti posvećuje poboljšanju svih aspekata kvalitete života. Poseban aspekt je očuvanje plodnosti žena oboljelih od zloćudnih bolesti. Situacija u kojoj se žena suočava s „po život opasnom“ dijagnozom  nerijetko ne negira njenu želju za potomstvom. Stoga danas postoji poseban dio medicine koji se bavi onkofertilitetom i onkobiologijom u kojima se razvijaju nove, sigurne i učinkovite metode očuvanja plodnosti u žena oboljelih od zloćudnih bolesti.

 

Prema podacima Registra za rak Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo u 2007. godini bilo je ukupno 1017 novooboljelih muškaraca i  1413 žena oboljelih od zloćudnih bolesti. Od navedenog broja njih čak 813 muškaraca i 1130 žena su potencijalni kandidati za neku od metoda za očuvanje plodnosti (Tablica 1).

Tablica 1. Broj novih slučajeva raka prema spolu, dobi i primarnom sijelu (sve lokalizacije) u Hrvatskoj 2007.

 

Izvor podataka: Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak, 2007., Bilten 2009.

Zloćudne bolesti su jedan od najznačajnijih javnozdravstvenih problema u svijetu. U SAD je u 2008. godini registrirano 1.5 milijun novooboljelih i 500 000 umrlih od posljedica zloćudnih bolesti. Od navedenog broja je bilo otprilike 700 000 novooboljelih žena. Zloćudne bolesti u djetinjstvu i adolescenciji drugi su uzrok smrti u dobi od jedne do četrnaest godina u SAD. Najčešće vrste tumora u toj životnoj dobi su leukemija, tumori središnjeg živčanog sustava,Wilmsov tumor, neuroblastom i non Hodgkinova bolest. Zahvaljujući značajnom napretku u dijagnostici i liječenju zloćudnih bolesti u djetinjstvu petogodišnje preživljenje se povećalo od 58%, u razdoblju izmedju 1975. do 1977.godine, na 80% u razdoblju od 1996. do 2003. godine. Uz rak vrata maternice, melanom, non Hodgkinovu bolest i leukemiju, rak dojke spada u najčešće zloćudne bolesti žena u reprodukcijskoj dobi.

Rak dojke je najčešći zloćudni tumor u žena (Tablica 2). Unatoč značajnim pomacima u ranom otkrivanju raka dojke, prema podacima Registra za rak Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u zadnjih dvadesetak godina uočava se trajni porast broja novooboljelih (Slika 1). Prema zadnjim podacima Registra za rak za 2005. godinu od raka dojke oboljelo je 2303 žena, dok je umrlo 830 žena. Od 2303 žena, 25% oboljelih žena je u prijemenopauzi, a u reprodukcijskoj dobi je njih 15-20%, ili 450 bolesnica godišnje.

 

Tablica 2. Učestalost pojedinih zloćudnih bolesti prema životnoj dobi žena za 2007.godinu

Izvor podataka: Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak, 2007., Bilten 2009.

 

Slika 1. Dobno-standardizirane stope (na standardno svjetsko stanovništvo) učestalosti i mortaliteta od raka dojke žena u Hrvatskoj, 1985–2006.

Izvor podataka:

Registar za rak, Hrvatski zavod za javno zdravstvo i WHO mortality database

 

Kemoterapija i plodnost

Rak dojke se liječi kirurški (mastektomija ili lumpektomija), nakon čega, ovisno o kliničkom stadiju bolesti, slijedi kemoterapija i hormonska terapija ( tamoksifen, inhibitori aromataze, agonisti GnRH). Novi kemoterapijski protokoli smanjuju stopu recidiva za 30-40%, te stopu smrtnosti za 25% u žena oboljelih od raka dojke. Vrsta i kumulativna doza citotoksičnih lijekova determiniraju stupanj oštećenja plodnosti žena oboljelih od raka dojke. Učestalost kemoterapijom uzrokovane amenoreje u žena s rakom dojke je različita i ovisi o dobi žene, definiciji amenoreje, protokolu liječenja i trajanju praćenja bolesnice. Alkilirajući lijekovi su iznimno gonadotoksični, oštećuju primordijalne folikule u stanju mirovanja, te uzrokuju najveći rizik oštećenja plodnosti. Prema Gadducci i sur. standardni protokol koji uključuje primjenu ciklofosfamida, metotreksata i 5-fluorouracila (CMF protokol) uzrokuje amenoreju u 21-71% žena ispod 40 godina, a iznad 40 godina od 40 do 100%. Prema ASCO (American Society of Clinical Oncology) CMF protokol u žena mladjih od 40 godina uzrokuje amenoreju u 50-77% žena, a iznad 40 godina u čak 83-98% oboljelih od raka dojke. Nastala oštećenja mogu biti reverzibilna ili trajna. Ukoliko nastupe reverzibilna oštećenja, očekuje se uspostava normalnog menstruacijskog ciklusa nakon šest do deset mjeseci od prestanka terapije. No, u tih žena, i uz uspostavu  normalnog menstruacijskog ciklusa, značajno je umanjena plodnost, te prije nastupa postmenopauza. Primjena citotoksičnih lijekova smanjuje funkciju jajnika uzrokujući pad broja primordijalnih folikula, pad ovarijske rezerve, pri čemu su najosjetljivije  oocite i granuloza stanice. Oocite su najrjedje stanice u tijelu u kojih dolazi do trajne redukcije broja, od sedam milijuna oko 20.-tog tjedna trudnoće, preko 700 000 pri rodjenju, da bi u dobi iznad 35.-te godine rezidualni broj oocita bio smanjen na 25 000 oocita. Starenjem se značajno umanjuje i kvaliteta oocita, pa u više od 90% oocita žena starijih od 40 godina nalazimo aneuploidiju.

Destrukcija granuloza stanica  dovodi do pada sinteze estradiola, inhibina B i anti Mullerovog hormona (AMH) što rezultira porastom razine FSH, aktivacijom autokrine i parakrine funkcije, aromataze, čimbenika rasta TGFβ, IGF, te u konačnici povećanom regrutacijom folikula koji su najosjetljiviji na citotoksične lijekove. Nastala neravnoteža hormona ima za posljedicu oligo ili amenoreju, te prijevremenu menopauzu. Uz izravno oštećenje funkcije jajnika, nastaje i oštećenje maternice, jajovoda i vrata maternice.

U liječenju raka dojke žena u premenopauzi očuvanje plodnosti ima smisla samo onda ako intervencije i trudnoća ne utječu na recidiv ili nastanak novog primarnog raka. Smatra se da žene oboljele i liječene zbog raka dojke nose povećani rizik recidiva deset godina nakon završetka liječenja, pri čemu je najviši rizik za recidiv dvije do tri godine poslije kemoterapije. Nakon tri godine, žena ima 10% godišnji rizik recidiva ukoliko ima pozitivne estrogenske i progesteronske receptore. Dosadašnja istraživanja su pokazala da kemoterapija ne povisuje rizik za fetalne anomalije, no nisu odgovorila na pitanje da li žene liječene citotoksičnim lijekovima imaju povećani rizik za uterini zastoj rasta djeteta i spontane pobačaje. Novije kohortne studije su pokazale da trudnoća ne povećava rizik recidiva i smrtnosti u žena oboljelih od raka dojke u usporedbi s ženama koje nisu zanijele. Dokazano je da 5-12% mladjih žena oboljelih od raka dojke zanese s relativnim rizikom za recidiv ili smrtni ishod od 0.20-0.80 (prosječno 0.53), s time da je manji rizik ukoliko je razmak izmedju liječenja i trudnoće veći od dvije godine, s preporukom da je razmak od liječenja i trudnoće veći od pet godina. Stoga se može zaključiti da trudnoća ima pozitivan učinak na zdravlje žene oboljele od raka dojke.

Gonadotoksičnost kemoterapije rezultira ne samo neplodnošću, već i nizom drugih disfunkcija i poremećaja koji bitno umanjuju kvalitetu života oboljele žene kao što su osteoporoza, urogenitalna atrofija, spolna disfunkcija, ateroskleroza, povećani rizik kardiovaskularnih bolesti, umanjenje kognitivnih funkcija, menopauzalni simptomi (vrući valovi, valunzi, nesanice, promjena raspoloženja). Stoga je vrlo važno odrediti rezervu jajnika prije i nakon gonadotoksičnog liječenja. Kompromitirana funkcija jajnika očituje se oligo ili amenorejom, dvostruko povišenim vrijednostima FSH          (≥ 20 i.j. / L) i estradiola (> 75 pg/ml), te sniženom razinom inhibina B i anti-Müllerovog hormona (AMH). Ultrazvučnim mjerenjima jajnik je manjeg volumena i smanjenog broja antralnih folikula, a endometrij je tanak i atrofičan. Danas se kao surogat markeri neplodnosti navode amenoreja i azoospermija.

Rak dojke i agonisti gonadotropin releasing hormona ( GnRH)

Brojna istraživanja ispituju ulogu agonista GnRH u ovarijskoj supresiji i očuvanju plodnosti žena s rakom dojke, samog ili u kombinaciji s adjuvantnom kemoterapijom, u mladih žena s hormonski ovisnim rakom dojke. Danas se zna da agonisti GnRH oponašaju umanjene gonadotoksične učinke kemoterapije, stvarajući stanje kao u prepubertetu. Uzrokuju medikamentoznu hipofizektomiju i ooforektomiju, «down» regulaciju receptora za FSH i LH, smanjuju oštećenje primordijalnih folikula. Stanice raka dojke imaju receptore za GnRH.  Primjena agonista GnRH u žena oboljelih od raka dojke uzrokuje supresiju funkcije jajnika stvaranjem lokalnih hipogonadotropnih uvjeta  što dovodi do smanjenog regrutiranja primordijalnih folikula iz pričuve uzrokujući tzv. arest folikula. U hipoestrogenim uvjetima smanjena je perfuzija jajnika. Dolazi do promjene parakrinih uvjeta u folikulu, smanjena je dinamika folikulogeneze, te ih se održava u latentnoj fazi. Povisuje se aktivnost antiapoptotičnih čimbenika, dolazi do porasta sfingozin -1- fosfata, uz smanjenje apoptoze oocita. Agonisti GnRH čuvaju zametne matične stanice jajnika. Primjena depo preparata GnRH u trajanju od šest mjeseci u kombinaciji s kemoterapijom uzrokuje amenoreju u 5-15% žena, dok kod žena koje koriste samo kemoterapiju amenoreja nastupa u čak 40- 80%. Dokazano je da je učinak agonista GnRH ograničen starenjem, ali isto tako da u žena mladjih od 37 godina povećava tzv. reprodukcijski prozor za više od sedam godina. Primjena agonista GnRH smanjuje stopu recidiva i povećava preživljenje u žena oboljelih od raka dojke. Danas je pitanje da li se agonisti GnRH mogu koristiti samo u estrogen receptor negativnih žena. U metaanalizi Cuzish i sur. su dokazali analizom 16 studija i 11 900 premenopauzalnih žena s rakom dojke i pozitivnim estrogenskim receptorima, da primjena analoga GnRH ne umanjuje učinak kemoterapije. Dodatak agonista GnRH kemoterapiji i tamoksifenu smanjuje stopu recidiva za 12.7%, te stopu mortaliteta za 15.1%. Rezultati brojnih istraživanja o primjeni analoga GnRH u žena oboljelih od raka dojke su kontroverzni i nema definitivnog konsenzusa o njihovoj primjeni. Bez randomiziranih kliničkih studija nema definitivnog dokaza o učinkovitosti i sigurnosti primjene analoga GnRH. Istraživanja su pokazala da nezreli folikuli nemaju receptore za FSH i GnRH, te da slabije kvalitete kod primjene agonista GnRH. Takodjer, dokazano je da su češći spontani pobačaji i uterini zastoj rasta djeteta u žena u kojih dodje do trudnoće nakon primjene analoga GnRH. Agonisti GnRH ne štite jajnike od radijacijskog liječenja, a upitni su rezultati studija koji tvrde da je učinak kemoterapije slabiji uz njihovu primjenu. No, s druge strane  TEXT studija je dokazala da je primjena analoga GnRH i kemoterapije sigurna i pouzdana. ZIPP studija je dokazala da je kombinacija analoga GnRH i tamoksifena bolja od primjene samog tamoksifena. NIH/St Gallen studija je pak pokazala da primjena analoga GnRH ima usporediv učinak s CMF protokolom. Brojne kliničke studije koje su u tijeku ( OPTION studija, ZORO, International Breast Cancer Study Group, SWOG Study – National Cancer Institute, PREGO, SOFT) zasigurno će dati nove smjernice o primjeni analoga GnRH u žena oboljelih od raka dojke.

Metode očuvanja plodnosti

Povećanje broja žena oboljelih od zloćudnih bolesti u reprodukcijskoj dobi i trend odgadjanja radjanja iznad 35-te godine, nametnuli su potrebu za razvojem metoda za očuvanje plodnosti. Danas se koriste tehnike smrzavanja zametaka (embrija) i jajnih stanica (oocita), smrzavanje tkiva jajnika s kasnijom retransplantacijom, primjena analoga GnRH uz kemoterapiju, transpozicija jajnika kod radijacijske terapije i donacija oocita (Tablica 3). Različiti kemoterapijski protokoli, vrijeme do nastavka liječenja kemoterapijom, dob žene i postojanje partnera determiniraju individualni pristup u očuvanju plodnosti žena s rakom dojke.

Tablica 3. Metode očuvanja plodnosti u žena

 

Kriopohrana zametka

Kriopohrana zametkaje učinkovita metoda očuvanja plodnosti koja se rutinski koristi već dvadesetak godina nakon in vitro fertilizacije, u žena kojima je potrebna kemoterapija ili radioterapija. Danas se smrzavaju zameci u stadiju zigote ili blastociste. Stopa preživljenja zigota nakon postupka odmrzavanja je iznimno visoka i iznosi 80-90%. Kriopohrana zametka ima veliku uspješnost u žena ispod 35 godina gdje se bilježi 22-25% kliničkih trudnoća po embrio transferu, a iznad 35 godina 17-20%. Ovaj standardni i provjereni postupak ima svoje nedostatke kao što su potreba postojanja partnera ili donora, te da li je moguće odgoditi početak liječenja osnovne bolesti. Brojna istraživanja pokušavaju odgovoriti  na pitanje koji bi protokol stimulacije ovulacije bio najbolji i najsigurniji u žena s rakom dojke. U odredjenim situacijama ovarijska stimulacija je kontraindicirana zbog histološkog tipa karcinoma, te u žena s estrogen pozitivnim tumorima. U induciranoj višestrukoj folikulogenezi primjenom FSH, razina estradiola je deset do dvadeset puta viša nego što je to u prirodnom ciklusu, u kojem je pak mali broj kvalitetnih embrija, niska je uspješnost (stopa trudnoće je 15-20%), a u gotovo 40% žena ne dolazi do embrio transfera.

S obzirom na to da konvencionalni protokoli stimulacije ovulacije mogu rezultirati visokom razinom estradiola, danas se sve više ispituju alternativni protokoli za ovarijsku stimulaciju. U žena s hormonski ovisnim rakom dojke preporuka je stimulacija ovulacije tamoksifenom ili letrozolom koji smanjuju rizik izloženosti povećanoj razini estradiola. Danas se ispituje modificirani prirodni ciklus dodatkom antagonista GnRH i FSH, te blagi postupak kontrolirane ovarijske stimulacije primjenom klomifena, tamoksifena, letrozola, antagonista GnRH i FSH/LH. Primjena tamoksifena u liječenju žena oboljelih od raka dojke, ali i stimulaciji folikulogeneze u IVF protokolu pokazala se uspješnom.  Tamoksifen, selektivni modulator estrogenskih receptora, koristi se u adjuvantnoj terapiji žena s hormonski ovisnim rakom dojke. Dosadašnje studije su dokazale da iako tamoksifen povisuje razinu estradiola, istovremeno blokira učinak suprafiziološke razine estradiola na stanice dojke. Tamoksifen inhibira rast tumora dojke antagonizirajući učinak estrogena na estrogenskim receptorima. Razina estradiola u žena koje koriste samo tamoksifen u protokolu stimulacije je relativno niska i iznosi 419 pg/ml, no kombinacijom tamoksifena i FSH dolazi do porasta razine estradiola (E2=1182 pg/ml). Letrozol, inhibitor aromataze treće generacije, značajno smanjuje razinu estradiola, estrona i estron sulfata. Dokazano je učinkovitiji od tamoksifena u liječenju uznapredovalog raka dojke u žena u postmenopauzi. Od nedavno, letrozol se koristi u protokolu stimulacije ovulacije u žena s rakom dojke, sam ili u kombinaciji s FSH. Prednost letrozola je značajno manja razina estradiola (280 pg/ml uz letrozol, kombinacija letrozola i FSH – 380 pg/ml) u žena s rakom dojke u usporedbi s konvencionalnim protokolima stimulacije ovulacije, te minimalno povišena razina estradiola u usporedbi s prirodnim ciklusom (200 pg/ml). Letrozol, sam ili u kombinaciji s FSH, pokazao se učinkovitim protokolom, jer ne povisuje razinu estradiola. Jedino ograničenje je studija koja je pokazala da letrozol povisuje rizik malformacija srca i lokomotornog sustava fetusa. No, Tulandi sa sur. je na 911 djece dokazao da letrozol ne povisuje rizik za abnormalnosti. S obzirom na navedene studije danas je preporuka da se aromatazni inhibitori ipak ne koriste tijekom trudnoće, budući da estradiol i njegovi prekursori mogu imati važnu ulogu u razvoju fetusa.

Važno je znati da postupci indukcije ovulacije i kriopohrane zametka ne odgadjaju liječenje raka dojke. Naime, razmak izmedju operacije i kemoterapije iznosi otprilike pet do šest tjedana, prosječno 46,8 dana. To je dovoljno vremena za indukciju ovulacije, za koju treba prosječno 11,5 dana, i in vitro fertilizaciju.

 

Smrzavanje jajnih stanica (oocita)

Krioprezervacija oocitaje opcija očuvanja plodnosti naročito u žena koje nemaju partnera, ili zbog etičkih ili religijskih razloga ne dozvoljavaju smrzavanje embrija. Smrzavanje oocite je neophodan oblik očuvanja plodnosti u djece i djevojaka sa zloćudnim bolestima, u žena s estrogen negativnim tumorima kao što su leukemija, limfomi, karcinom štitnjače.

Takav oblik očuvanja plodnosti se pokazao dobar u žena oboljelih od raka dojke i novih protokola stimulacije ovulacije u estrogen pozitivnih tumora (primjena tamoksifena i letrozola), te u žena koje će biti izložene zračenju zdjelice. Ovarijska stimulacija je istovjetna onoj za kriopohranu zametka s podjednakom odgodom nastavka liječenja i potencijalnim rizikom za kratkotrajnu izloženost visokoj razini hormona. Brojna istraživanja su dokazala da su oocite osjetljivije na oštećenja tijekom postupka smrzavanja u usporedbi sa zamecima, te je stoga i stopa uspješnosti tj. broj kliničkih trudnoća manja u usporedbi sa standardnim IVF postupcima (stopa trudnoća po jednoj oociti je 2%). Pokazalo se da su diobena vretena oocita iznimno osjetljiva, da preživljava 30-60% oocita, te da se fertilizacija dogadja u 53% oocita.

Do danas je zabilježeno 150 poroda nakon ovog postupka. Danas se provodi krioprezervacija zrele oocite u metafazi II, oocite s germinalnim vezikulom, primordijalnih folikula u kojima nema diobenog vretena i zone pelucide, te imaturne oocite u žena sa sindromom policističnih jajnika u kojih se provodi in vitro maturacija. Od inauguracije metode 1986.godine do danas značajno se poboljšao rezultat u smislu povećanja stope trudnoće. Zahvaljujući vitrifikacijskoj tehnici preživljenje smrznute oocite iznosi 70-90%, a stopa zanošenja je porasla od 1-5% na 33-57%. Cobo i suradnici su 2008.godine dokazali na 797 smrznutih oocita stopu preživljenja od 96.1%, te iznimno visoku stopu trudnoće nakon vitrifikacije oocite od 63.2%.

 

Smrzavanja tkiva jajnika

Prednost krioprezervacije tkiva jajnika je da nije potrebna donacija sjemena niti ovarijska stimulacija. Ta tehnika se može koristiti u predpubertetu, te u situacijama kada se početak kemoterapijskog liječenja ne može odgoditi.

Laparoskopskim putem uzima se kora jajnika u rezovima debljine 2-3 mm, koja se zatim ortotopički reimplantira u zdjelici, ili heterotopički subkutano u područje donjeg abdomena ili podlaktice, uz uspostavu normalne ovarijske endokrine funkcije (slika 2). Iako se primordijalni folikuli mogu učinkovito smrznuti, uslijed inicijalne ishemije koja nastupa nakon reimplantacije, gotovo 25% njih mogu biti izgubljeni. Naravno, da je krioprezervacija tkiva jajnika u žena nakon 40 godina upitna zbog toga što je u njih ionako preostao vrlo mali broj primordijalnih folikula.

Do sada su u literaturi opisane dvije uredno dovršene trudnoće nakon ovakvog postupka, jedna nakon spontanog zanošenja, a druga nakon postupka IVF-a. Reimplantirano tkivo jajnika nosi rizik ponovnog uvodjenja zloćudnih stanica. Medjutim u žena bez dokaza sistemskih metastaza, vrlo je mala šansa pojave okultnih ovarijskih metastaza, i do sada nije opisan recidiv karcinoma nakon transplantacije tkiva jajnika.

S ciljem postizanja optimuma u žena u kojih se planira smrznuti tkivo jajnika potrebno je imati na umu slijedeće:

1.   Dob pacijentice (ne preporuča se u žena starijih od 40 godina)

2.   Veličina uzoraka (optimalna veličina  0.5×0.5-1cm)

3.   Izbor krioprotektana (dimetil sulfoksid, propanediol, etilen glikol)

4.   Izbor metode (prednost ima „slow freezing“ nad metodom vitrifikacije).

 

Transpozicija jajnika

Radioterapijamože dovesti do izravnog oštećenja DNA u folikulima jajnika, što rezultira folikularnom atrofijom i smanjenjem ovarijske  rezerve. Humane oocite su iznimno osjetljive na radioterapiju.

     Doza zračenja, životna dob u vrijeme izloženosti zračenju i trajanje terapije zračenjem čine važne faktore rizika za nastanak prijevremene menopauze.  Nedavno objavljena studija Wallace i suradnika je pokazala da je doza zračenja manja od 2 Gy dovoljna da uništi 50% nezrelih oocita. Prediktivni model ovarijske insuficijencije koji je osmislio Wallace i suradnici može pomoći u savjetovanju pacijentice i njene obitelji prije početka terapije o metodama za očuvanje plodnosti. Uterina disfunkcija može nastati ukoliko je doza zdjeličnog zračenja izmedju 14 i 30 Gy. Ona dovodi do smanjenog uterinog volumena, oštećenja krvnih žila i endometrija. To može kasnije rezultirati intrauterinih zastojem rasta djeteta, povećanom učestalošću spontanih pobačaja i prijevremenih poroda. Oštećenje endometrija može dovesti do promjena u normalnoj decidualizaciji što može rezultirati placentom accretom ili percretom.  Takodjer, postoje radovi koji su pokazali da radioterapija može smanjiti debljinu miometrija što u trudnoći može dovesti do rupture uterusa. Kirurška transpozicija jajnika izvan polja zračenja neobično je važna u očuvanju plodnosti žena oboljelih od zloćudnih bolesti koje se moraju izložiti abdominalnom  i zračenju zdjelice.

 

Donacija oocita i surogat majčinstvo

Kao jedna od mogućnosti u očuvanju plodnosti oboljelih od zloćudnih bolesti dolazi u obzir donacija oocita i surogat majčinstvo. Pretpostavke za primjenu tih metoda jesu zakonodavne mjere koje to dozvoljavaju, kao i moralni i etički aspekti primjene tih metoda.

 

Muška neplodnost

Metode u očuvanju plodnosti muškaraca su relativno jednostavne i uhodane metode (Tablica 4). Najpouzdanija metoda je krioprezervacija sjemena. Pohranjuje se barem 4-5 ejakulata i vrlo važno je utvrditi plodnost uzorka prije njegove pohrane. Metoda intracitoplazmatske injekcije u postupku in vitro fertilizacije značajno povećava stopu zanošenja u postupcima pomognute oplodnje. Rak testisa i Hodgkinova bolest najčešće su zloćudne bolesti u muškaraca u kojih se mogu koristiti metode očuvanja plodnosti. Uz anatomske probleme, te primarnu i sekundarnu hormonsku insuficijenciju, oštećenje germinativnih stanica može nastati kao rezultat kemoterapije i radijacijskog liječenja smanjenjem broja, motiliteta, morfologije i DNA integriteta spermija.

Tablica 4. Metode očuvanja plodnosti u muškarca

Intervencije  

komentar

Uzeti u obzir

Krioprezervacija ejakulata Najuhodanija metoda

Pohrana barem 4-5 ejakulata prije početka th

Odmah utvrditi plodnost uzorka

“outpatient” postupak

– U SAD 1500 US za tri uzorka pohranjena 3 godine, “storage fee” za dodatne godine

Hormonalna gonadoprotekcija

Analozi/antagonisti GnRH

Studije ne podupiru efikasnost Nema oporavka spermatogeneze nakon 12 tjedna supresije
Krioprezervacija tkiva testisa/ xenografting testisa Ekperimentalna

Nema humanih studija

Potencijalna opcija za prepubertalne dječake

ASCO preporuke, 2006.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zaključak

Zahvaljujući uspješnim programima probira i novim protokolima liječenja u žena oboljelih od zloćudnih bolesti značajno je dulje preživljenje, pa se sve više pozornosti posvećuje poboljšanju svih aspekata kvalitete života. Poseban aspekt je očuvanje plodnosti žena oboljelih od zloćudnih bolesti. Danas se kao provjerene metode koriste smrzavanje zametaka i oocita, te supresija jajnika primjenom agonista gonadotropin oslobadjajućeg hormona. U raspravi o očuvanju plodnosti uz oboljelu ženu moraju sudjelovati onkolog i reprodukcijski specijalist.

 

Literatura

1. Oktay K, Oktem O. Preserving fertility. U: Reproductive Endocrinology and infertility:Integrating modern clinical and laboratory practise, DT Carell i CM Peterson (urednici), Springer Science and Business Media, LLC,2010.:str.703-10.

2.Wallace WH. Oncofertility and preservation of reproductive capacity in children and young adults. Cancer. 2011;117(10 Suppl):2301-10.

3. Woodruff TK, Zoloth L, Campo-Engelstein L, Rodriguez S. Oncofertility: ethical, legal, social, and medical perspectives. Preface. Cancer Treat Res.2010;156.

4. Gardino SL, Emanuel LL. Choosing life when facing death: understanding fertility preservation decision-making for cancer patients. Cancer Treat Res.2010;156:447-58. Review.

5. Jungheim ES, Carson KR, Brown D. Counseling and consenting women with cancer on their oncofertility options: a clinical perspective. Cancer Treat Res.2010;156:403-12

6. King RB. Perspectives on oncofertility from demography and economics. Cancer Treat Res. 2010;156:371-9.

7. Huser M, Crha I, Záková J, Ventruba P. [Oncofertility–a new trend in reproductive medicine]. Ceska Gynekol. 2011;76(2):91-9.

8. Noyes N, Knopman JM, Long K, Coletta JM, Abu-Rustum NR. Fertility considerations in the management of gynecologic malignancies. Gynecol Oncol. 2011;120(3):326-33.

9. Campo-Engelstein L. Gametes or organs? How should we legally classify ovaries used for transplantation in the USA? J Med Ethics. 2011 Mar;37(3):166-70.

10. Duncan FE, Jozefik JK, Kim AM, Hirshfeld-Cytron J, Woodruff TK. The Gynecologist Has a Unique Role in Providing Oncofertility Care to Young Cancer Patients. US Obstet Gynecol. 2011;6(1):24-34