Neplodnost muškarca

Prof.dr.sc. Velimir Šimunić

Poliklinika IVF

Zagreb, Antuna Nemčića 7

 

U Zagrebu, siječanj 2020.

 

Analiza sjemena – spermiogram

Čovjek ima relativno nizak udio normalnih spermija u usporedbi s drugim vrstama. Postoje velike razlike varijabilnosti u ocjeni fertilne sposobnosti sjemena, a često su minimalne razlike između plodnog i neplodnog muškarca. Zato je ponekad problematična prediktivna vrijednost subfertilnog nalaza sjemena. Dijagnostička vrijednost te analize je pouzdana u slučajevima teško infertilnog muškarca (npr. azoospermia, globozoospermia), dok je manje prediktivna uz umjerene i blaže poremećaje muške plodnosti. Ipak je analiza sjemena najvažniji biomaker za predviđanje muškog plodnog potencijala i temeljna je pretraga muške plodnosti.

Njeni rezultati nisu izravna mjera za fertilnost, već su zamjenski pokazatelj (surrogate measure) moguće oplođujuće sposobnosti. Izravne mjere i pokazatelji su – oplodnja i trudnoća. U normalnim okolnostima vrijeme za postizanje trudnoće (TTP-time to pregnancy) je manje od 4,5 mjeseci.

Valja istaknuti da muška neplodnost opada nakon 42. godine, brza je redukcija motiliteta i morfologije (1-2% godišnje). Opisuje se i povišena učestalost spontanih pobačaja. Muškarac stariji od 45 godina ima 3-4 puta dulji TTP od mlađeg. Više je velikih studija pokazalo značajnu redukciju plodnosti muškarca (koncentracija spermija, motilitet) od 40-50% u posljednjih 50 godina. Plodnost muškarca također umanjuje debljina i pušenje.

Analiza sjemena nam daje informacije o funkciji testisa, njegovog izvodnog aparata i akcesornih spolnih žlijezda. Plodni potencijal muškarca određuje i stupanj spolne aktivnosti, a ne samo fiziologije sekrecije testisa i sposobnost ejakulacije.

Zbog navedenih širokih bioloških varijabilnosti čak i u iste osobe , ponekad je za definitivnu dijagnozu potrebna analiza 2 ili 3 spermiograma. Optimalna apstinencija od spolnih odnosa (ejakulacije) je 1-7 dana. Dulja apstinencija umanjuje vjerodostojnost analize, a ne skraćeno sustezanje od spolnosti. Nije utvrđena prednost automatiziranih kompjutorskih analiza sjemena, nad drugim etabliranim metodama pretrage.

Rutinska analizasjemena treba uključiti pregled:

  • Fizičke osobine sjemena
  • likvefakcija, viskoznost, pH, boja, miris
  • volumen ejakulata
  • koncentracija spermija
  • pokretljivost i progresivna pokretljivost spermija
  • morfološka kvaliteta
  • prisutnost leukocita
  • utvrđivanje fruktoze  (u infertilnom uzorku)

Od 1980. godine World Health Organization (WHO) je objavila 5 priručnika za ocjenu plodnosti sjemena. U zadnjem su predložene normale nižih granica, što je proširilo kriterije za plodnog muškarca, tj. umanjilo učestalost muške neplodnosti (WHO 2010). Time je automatski porasla prevalencija nerazjašnjene neplodnosti (idiopatski sterilitet).

Normale su određene prema nalazima mladih plodnih muškaraca koji su za manje od jedne godine postigli trudnoću (TTP≤12 mjeseci). Prikazujemo usporedbu, uz napomenu da je donja granica za normalu uzeta 5 centila:

spermiogram-analiza-sjemena

Prijedlog WHO 2010. za kriterije normalne muške plodnosti doživljava mnoge kritike. On se temelji na meta-analizi studija iz samo nekoliko zemalja sjeverne hemisfere (uglavnom zapadne zemlje). Postavlja se pitanje vjerodostojnosti ocjene pokretljivosti i kriterija za normalnu morfologiju spermija. Za normalnu morfologiju korištena su dva potpuno različita kriterija (Tygerberg/Kruger i David model). Zanimljivo u ranijim WHO preporukama istaknuta je normala od više od 30% (50%) morfološki urednih spermija. Smatra se da prenisko spuštene granice normale, uz činjenicu velike varijabilnosti spermiograma (posebno u koncentraciji, morfologiji i progresivnoj pokretljivosti), može usmjeriti na pasivni ili pogrešan postupak. Također je upitno koliko troma pokretljivost spermija doprinosi plodnosti. Danas je malo laboratorija koji rabe sve WHO kriterije za ocjenu spermiograma (≈10%). Predlaže se da svaki iskusan laboratorij sam odredi svoje normale plodnosti.

U oko 30 % subfertilnih muškaraca standardni spermiogram ne pokazuje značajnije abnormalnosti, pa se savjetuje daljnje napredno testiranje. To su testovi:

test-neplodnost

U naprednom testiranju muške neplodnosti danas se najčešće koriste: DNK fragmentacija spermija i sperm oksidative stress test.DNK oštećenja nalazimo u 5-25% neplodnih muškaraca s normalnim ili abnormalnim spermiogramom. Oksidativno stres može štetiti DNK spermija i dovesti do DNK fragmentacije. Abnormalan DNK fragmentacijski indeks (DFI>30%) udružen je s nižom plodnošću, muškom neplodnošću i nerazjašnjenim sterilitetom. Navode se slabiji rezultati IVF-a, i viša učestalost spontanih pobačaja. Muškarci s nenormalnim DFI imaju nižu koncentraciju spermija, pokretljivost i morfologiju. Uz kompromitiran motilitet spermija DFI dosiže i više od 60%. Patološki DFI usmjerava na poseban odabir spermija za ICSI

icsi

Ipak, Američko društvo za reprodukcijsku medicinu (ASRM) preporučuje da DFI pretraga nije za rutinsku uporabu. Postoje i destruktivne metode za ocjenu DNK integriteta spermija-TUNEL, COMET, sperm chromatin assay (SCSA), ali one su složene i imaju značenje u znanstvenim istraživanjima. Testiranje DFI kod nerazjašnjenog steriliteta može nas usmjeriti na liječenje – te se kod DFI > 20% usmjeravamo na IUI, a DFI iznad 30% izravno na IVF/ICSI, dok je vrlo visok DFI 40-50% indikacija za ICSI.

Kod ocjene spermiograma valja računati na veliku varijabilnost između različitih laboratorija. Varijabilnost je najviša za vitalnost spermija (40%) i za normalnu morfologiju (70%).Postoje studije koje su pokazale da gotovo 40% (38,7%) muškaraca ranije klasificirano kao infertilni, sada dolaze u kategoriju normalnih. Svakako je nastalo široko preklapanje između plodnih i neplodnih nalaza spermiograma. Kod velikog broja leukocita u ejakulatu potrebna je mikrobiološka analiza.

Snižene granice normale spermiograma neki opravdavaju činjenicom da je sve više dokaza o trajnom opadanju muške plodnosti. Ističu se kemikalije, endokrini disruptori i okolinski polutanti koji dokazano oštećuju spermatogenezu.

Također se ističu dileme, da li nas takvi kriteriji normalnosti sjemena pogrešno usmjeravaju na korištenje- IUI (AIH), IVF, ICSI tretmane u liječenju neplodnosti para. Od ključne je važnosti iskustvo embriologa, kao i tehnologije koje u laboratoriju rabi kako bi optimalno pripremili sjeme.

Prije desetak godina postojao je veliki entuzijazam za morfološku analizu spermija pod velikim povećanjem ( > 6000x) prema Nomarskom. Promatrane organele (vakuole) omogućile su bolji odabir za ICSI, odnosno intracitoplazmatsko morfološki selektirano injiciranje spermija (IMSI). Nuklearne vakuole trebale su ukazivati na poremećen DNK status spermija. Na žalost IMSI metoda nije dobila znanstvene potvrde, ni ostvarila kliničke prednosti. Nije utvrđena korelacija spermalnih nuklearnih defekata s aneuploidijom statusom kromatina spermija, odnosno DNK fragmentacijom. Bez potvrde o prednostima, IMSI je postupno završila u zaboravu.

Terminologija uz spermiogram

Dijagnoza težih oblika muške neplodnosti postavlja se tek nakon centrifugiranja uzorka.

spermiogram-terminologija

Umanjena plodnost muškarca je česta, raznovrsna i promjenjiva. Zato je složen i ne uvijek definiran način liječenja. Pokušat ćemo predstaviti temeljne principe odabira postupaka, koji ovisi o tehnologijama obrade sjemena u laboratoriju. Kriteriji su danas izraz autonomije svakog iskusnog embriologa.

mpo-metoda

Postoji više načina dobivanja sjemena odnosno ejakulata:

  • masturbacija
  • iz urina kod retrogradne ejakulacije
  • zbog uroloških operacija ili medikamenata
  • elektrostimulacija
  • zbog anejakulacije, paraplegije
  • kirurško dobivanje
  • kod opstruktivne i neopstruktivne azoospermije
  • vrlo loš nalaz u ejakulatu
  • ranije niska stopa fertilizacije

Kirurški se dobiva sjeme perkutanim ili otvorenim operacijama testisa koje izvodi urolog. Zahvat se izvodi ranije ili na dan aspiracije oocita. To jesu:

  • perkutana epidimalna spermalna aspiracija – PESA
  • testikularna spermalna aspiracija – TESA
  • testikularna spermalna ekstrakcija – TESE ili mikro TESE.

U paraplegičara sjeme se može dobiti stimulacijom ili kirurški. Mikro TESE je značajno radikalniji zahvat koji zahtjeva opremu ali i veliko iskustvo kirurga. Ima 10-20% bolje rezultate.

 

Postupci kod teškog muškog infertiliteta

Učestalost azoospermije u općoj populaciji je oko 1%. Oko 5%-10% muškaraca koje obrađujemo zbog neplodnosti imaju azoospermiju. Ona može biti:

  • opstruktivna azoospermija (OA)
  • ne-opstruktivna azoospermija (NOA)

Dijagnoza se postavlja tek nakon centrifugiranja ejakulata.

Opstruktivna azoospermija (OA) je rezultat blokade izvodnog trakta testisa tako da u ejakulatu nema sjemena. Ovaj oblik muške neplodnosti ima učestalost od 40% svih azoospermija. Opstrukcija može biti urođena i stečena. Kod urođene nalazimo kongenitalno nepostojanje izvodnih kanala, a stečena opstrukcija može nastati zbog vazektomije, upale ili ozljede.

Muškarci s normalnom veličinom testisa i urednim nalazima hormona (FSH) imaju normalnu spermatogenezu i vjerojatno OA. U muškarca s OA smanjen je volumen ejakulata, snižen pH i nedostaje fruktoza. Osim navedenog od pomoći je transrektalni pregled ultrazvukom , a samo uz indikaciju i gensko testiranje.

Opstruktivna azoospermia se liječi mikrokirurškom korekcijom ili sjeme uzimamo iz testisa (TESA, TESE) i dalje uz ICSI. U MPO postupcima live birth rate (LBR) je 20-35%. Uspješnost kirurškog dobivanja sjemena je visoka 80-90%.

Ne-opstruktivna azoospermija (NOA)  ili sekrecijska je najčešće izraz primarne disfunkcije testisa, ali može biti posljedica poremećene funkcije kontrolnih mehanizama iz mozga ili hipofize (testicular NOA i central NOA). U tih muškaraca nužne su pretrage:

  • HORMONI: 
  • – testosteron, FSH, inhibin -B, PRL
  • – deficit testosterona u 30% slučajeva
  • – visok FSH (>10 IU) povezan s niskim volumenom testisa zahtijeva i genetsko testiranje
  • KARIOTIP:
  • – 5% utvrđen Klinefelterov sy (47xxy)
  • – translokacije
  • – abnormalan kariotip u 10% azoospermije i 5% oligozoospermije
  • MIKRODELECIJA Y – KROMOSOMA:
  • – 5-6% azoospermija ima prijenosni transgeneracijski AZF (azoospermia faktor) deleciju (AZFa, AZFb, AZFc)
  • AZFa i AZFb regije – mikrodelecija (zanemariva šansa za uspjeh TESE)
  • Delecija u AZFc ima spermije u ejakulatu ili u testisu.
  • ZA CISTIČNU FIBROZU:
  • – češće uz agenezu izvodnih kanala

Genske mutacije su važan uzrok azoospermije, a one najčešće prate hipergonadotropne pacijente. Uz korektnu indikaciju uspjeh kirurškog dobivanja spermija je TESA (28%), TESE (56%), a uspoređujući TESE i micro TESE uspjeh je 36-42% vs. 52%. Ponekad pomaže operacija klinički izražene varikokele, ili uz indikaciju endokrino liječenje.

Slično azoospermiji obrađuje se muškarac s cryptozoospermijom i globozoospermijom. Dijagnostička biopsija (aspiracija) indicirana je kada smo nesigurni radi li se o opstruktivnoj azoospermiji ili NOA. Uz pozitivan nalaz tada je mudra krioprezervacija uzorka.

Kod povišenog FSH, niskog (ili normalnog) testosterona i obostrane atrofije testisa može se raditi o poremećajima  poremećajima hipofize ili egzogenoj primjeni testosterona (anabolika).

Kod razvojnih anomalija izvodnih kanala u 10% slučajeva mogu se utvrditi i ostale abnormalnosti urinarnog sustava (ageneza bubrega i sl.).

neplodnost muškarca

 

Kirurgija varikokele

Varikokela je splet proširenih vena testisa (skrotuma) koji može povišenjem testikularne temperature reducirati spermatogenezu.

Varikokelu nalazimo u 15% normalnih muškaraca, i 40% neplodnih. Kako varikokelu nalazimo i u plodnih muškaraca upitan je negativan učinak na reprodukciju. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom kojim se određuje stupanj izraženosti (1,2 ili 3 ), te UZV-om skrotuma i kolor doppler-om (rjeđe).

Varikokela se može rješavati: kirurški i embolizacijom, zahvati su kratkotrajni, a komplikacije rijetke. Vrijeme potrebno za oporavak plodnosti je 3-6 mjeseci.

Odnos struke prema značaju i operacijama varikokele često se mijenjao u posljednjih 30-tak godina. Od ranijeg entuzijazma za učinkovitost kirurgije ili embolizacije izražene varikokele, do nepovjerenja u rezultat i ponovne postupne reafirmacije te jednostavne metode liječenja muške neplodnosti. Također je različit stav urologa i ginekologa.

Najčešće se danas preporučuje operacija u sljedećim okolnostima:

  • neplodno sjeme (2-3 analize)
  • samo palpabilna varikokela (višeg stupnja)
  • smetnje – bol, povećan testis, deficit androgena
  • mlađa dob
  • postojanje partnerice i neplodnosti.

Više je istraživanja pokazalo pozitivan učinak operacije.:

  • poboljšanje plodnosti – Abdel, 2011.
  • povišenje broja i pokretljivosti spermija – Nork, 2014.
  • kod neopstruktivne azoospermije (NOA)
    • obnova spermatogeneze u 35% pacijenata
    • CPR nakon jedne godine 33% vs. 16% – Schlegel, 2011.

Nekoliko Cochrane-ovih metaanaliza (2004./2006.) utvrdilo je da operacije varikokele nema efekta, ali zadnja (2012.) zaključuje da zahvat može poboljšati plodnost i CPR.

Za konsenzus se i dalje očekuju konzistentni nalazi u RCT.

Nedvojbena je uporaba ICSI-a kada je varikokela udružena sa ženskom neplodnošću. Kod kombiniranog steriliteta nepotrebna je operacije, a odluka je ovisna o dobi partnera i trajanju steriliteta.

Call Now Button

Savjeti i obveze za pacijentice i parove koji se liječe u Poliklinici IVF

 

Aktualna epidemiološka situacija povezana s pandemijom COVID-19 virusom i porastom oboljelih u RH i našem okruženju, primorala nas je na slijedeće mjere. Te su mjere sukladne preporukama naših i EU stručnih društava.
Pomno pratimo razvoj događaja i prilagođavamo svoj rad naputcima koje dobivamo od stručnih nadležnih tijela RH.

     Ovim putem apeliramo na sve naše pacijente da pokažu maksimalnu odgovornost i discipliniranost u čuvanju svojeg zdravlja.

     Poliklinika IVF nastavlja raditi s pojačanim higijenskim i sigurnosnim mjerama. Pacijenti se raspoređuju tako da se osigura minimalni međusobni kontakt, a organizirali smo i posebne punktove za dezinfekciju ruku po ulazu u Polikliniku. 

 

  • Na kontrole i pretrage pacijentice dolaze same tako da u čekaonici bude najviše 1 pacijentica.

 

  • Pacijentice i parovi iz inozemstva, i posebno ugroženih regija, neće se primati na liječenje s MPO-om odnosno izvantjelesnom oplodnjom. Ukoliko su započele primati lijekove molimo da nam se jave zbog naputaka.
  • Pacijentice koje imaju bilo kakvu sumnju, znakove i simptome slične prehladi ili gripi , ako ste bili u kontaktu s osobama iz regija koje su u karanteni, molimo ne dolazite u Polikliniku  IVF nego se javite svom liječniku, koji će prema potrebi kontaktirati nadležnog epidemiologa. Također se javite Vašem liječniku na Poliklinici IVF.
  • Pacijentice s dokazanom COVID-19 bolešću, ili ako su u samoizolaciji - prekidaju ili ne počinju rabiti lijekove za IVF. Dobit će savjete o postupku. Osoblje Poliklinike provjerit će liste samoizolacije.
  • Valja upozoriti da je posebna pažnja potrebna jer fertilitetni lijekovi značajno povisuju razinu estradiola. To može biti rizičan čimbenik za venske tromboze i plućnu emboliju, što dodatno može komplicirati COVID-19.
  • Sve ostale pacijentice koje nisu u riziku niti u izolaciji, u Poliklinici IVF će: nastaviti kontrole i analizirati hormone, obaviti aspiraciju jajnih stanica. Ovisno o nalazima i okolnostima obavit će se embrio transfer, ili će se svi zameci zamrznuti.
  • U Poliklinici IVF su posebni propisi za ponašanje i zaštitu pacijenata i osoblja.
  • Svaku nejasnoću osoblje Poliklinike će vam telefonom ili mailom protumačiti. 

Sve potrebne informacije o epidemiji korona virusa možete pronaći na web stranici Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo: 

https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/koronavirus-najnovije-preporuke/

Za sve dodatne upite molimo naše pacijente da nas kontaktiraju na email poliklinika.ivf@zg.t-com.hr ili telefonom na broj +38514678600

 

Predsjednik upravnog vijeća Poliklinike IVF

Prof.dr.sc. Velimir Šimunić