Kada su mikrobi korist, a kada rizik?
Postaje jasno da je genomski materijal trilijuna microba odlučujući čimbenik u održavanju metaboličkog i reproduktivnog zdravlja. Na funkcionalne promjene i dinamiku microbiota utječu brojni okolinski čimbenici, kao što su prehrana, aktivnosti hormona i antibiotici, ali i adaptacija domaćina na mikrobiom. U tom međuodnosu oba genoma (ljudski i bakterijski) sudjeluju u homeostazi i kontroli imuniteta. Sastav microbioma različit je prema anatomskoj lokalizaciji, a u normalnim okolnostima on je zapreka kolonizaciji patogenih mikroba.
Microbioma je deset puta više od humanih stanica u tijelu, i sve se više govori o ravnoteži humanog genoma s bakterijskim genomom. Genetski materijal mikroba čini dakle- drugi humani genom. Prisutnost mikroorganizama u nekom tkivu primarno se može shvatiti kao kolonizacija bez kliničke upale. U 70-80% rodilja mogu se na posteljici (i ovojima) pronaći microbioti koji ne izazivaju prijevremeni porođaj. Fetus treba biti zaštićen od upale, ali istovremeno je za njegov zdravi razvoj neophodna inokulacija microbiota, iz koje se stvara microbiom. Disbioza u trudnoći može upalom (korioamnionitis) potaknuti prijevremeni porođaj.
Microbiom, posebno najveći, onaj u crijevu, povezan je kod disbioze s čestim reprodukcijskim poremećajima i bolestima. To su ponajprije debljina i sindrom policističnih jajnika gdje mikrobi proizvode endotoksine koji sudjeluju u kreiranju stanja tihe upale. Specifičnosti mikrobiota gornjeg dijela reprodukcijskog trakta imaju ulogu u nastanku mioma, endometrioze i adenomioze. Disbioza se povezuje s učincima Helicobacter pylori, genotoksičnošću i brojnim upalnim i zloćudnim bolestima.
Microbiomi reprodukcijskog sustava dijele se prema lokalizaciji na:
- microbiomi vagine i cerviksa
- microbiomi endometrija i jajovoda.
Ljudski microbiom utječe na sve faze reprodukcije od gametogeneze, oplodnje, transporta embrija i implantacije. Disbioza može sudjelovati u ranom i kasnom gubitku trudnoće (spontani pobačaji), kao i u intrauterinoj upali s prijevremenim porođajem.
Microbiomi u vagini
Normalan vaginalni microbiom je karakteriziran dominacijom jednog ili dva tipa Lactobacillus species. Bakterijske vaginoze su najčešći vaginalni poremećaj, raznolike su, te čine teži disbalans vaginalnog microbioma. Zato je ponekad upitna učinkovitost standardnog liječenja metronidazolom ili klindamicinom. Utvrđeno je da su BV značajno češće uz tubarnu neplodnost (OR 2,77; 1,64-4,75), a čini se da se povisuju rizik vrlo ranih (prekliničkih) spontanih pobačaja (OR 2,36; 1,24-4,51).
Poseban sastav bakterija u vaginalnom microbiomu stvara predispoziciju za spolno prenosive bolesti (SPB). Tada se uz disbiozu mogu razviti upale klamidijom, gonorejom, trihomonasom ili nastaju virusne infekcije (HPV, HSV, HIV).
Endometrijski microbiom
Kao što je normalna polimikrobna kolonizacija vagine i cerviksa, takva raznovrsnost i ravnoteža mikroba postoji i u gornjem dijelu genitalnog trakta. U 95% žena bez simptoma dokazane su bakterije u endometriju. Ta nedavna spoznaja promijenila je mišljenje da je uterus sterilan. Od vagine prema uterusu i jajovodima postupno opada broj microbiota, ali opada i dominacija lactobacilla (na 50-70%), a sve je veći udio drugih bakterija- Pseudomonas, Acinetobacter, Vagococcus, Preoteobacteria, Sphingobinum, Bacteroidetes. Kako raste udio Gardnerelle i Streptokoka u endometriju, tako pada uspjeh u pogledu IVF kliničkih trudnoća. Također je sve više dokaza o pozitivnom učinku endometrijskog microbioma na mehanizme implantacije i lokalnog imuniteta.
Biofilm normalnog microbioma proteže se od vagine, cerviksa, endometrija do jajovoda. On ima niz pozitivnih učinaka na prirodnu oplodnju i implantaciju, tako i trudnoća nakon IVF-a. Ponajprije se ističe pozitivna udruženost s imunim odgovorom.
Dob, spolna aktivnost, pušenje i steroidni hormoni utječu na polimikrobni sustav u vagini, cerviksu i uterusu. Karakteristike microbioma se mijenjaju u ciklusu, uz visoke estrogene, fertilitetne lijekove i endometriozu.
Disbioza i nazočnost patogenih mikroba u genitalnom traktu umanjuju reprodukcijski potencijal i uspjeh IVF-a. Zdravi microbiom potreban je za pozitivno signaliziranje imunom sustavu u reprodukcijskim organima. Uterocervikalna kolonizacija Lactobacillima udružena je sa značajno višim, uspjehom IVF-a, od onih okolnosti u kojima je nazočan Streptokok, Stafilokok ili E. coli. Fiziološki microbioti doprinose uspjehu embrio transfera.
Uspjeh IVF-a i microbiomi
Prisustvo E. coli, Stafilokoka i Streptokoka u cervico- uterinoj regiji ili na vrhu embrio transfer katetera umanjuje uspjeh IVF-a. U 87% žena pred embrio transfer utvrđeni su mikroorganizmi. Cochrane metaanaliza nije dokazala da antibiotici kod ET poboljšavaju rezultate IVF-a. Lactobacillus dominacija (> 90%) udružena je s boljim ishodom embrio transfera. Endometrioza remeti aktivnost mikrobioma i imuni odgovor, što može negativno utjecati na folikulogenezu i maturaciju oocite. Povezanost microbioma i imunološkog odgovora vjerojatno je i najvažniji patofiziološki mehanizam kojim se umanjuje reprodukcijski potencijal.
Profilaksa antibioticima i probioticima
Postoje preporuke za profilaktičku primjenu antibiotika prije IVF ciklusa, ili uz postupak aspiracije oocita. Nije postignut konsenzus o učinkovitosti takvog pristupa, a i Cochrane metaanaliza je istakla potrebu za kvalitetnijim istraživanjima. Neke studije su našle značajno bolje rezultate ET uz profilaksu primijenjenu u oba partnera. Slični , kontroverzni su nalazi i za višemjesečnu primjenu probiotika.
Ipak sve je više preporuka za razumnu profilaksu antibioticima/ probioticima kada je to indicirano. U takvoj odluci od pomoći su analize endometrijske tekućine i endometrija.
