Endometrioza je česta bolest žena u reprodukcijskoj dobi. Učestalost je 5-10% u općoj populaciji, ali endometriozu koja je praćena s boli, ili je udružena s neplodnošću, bilježimo u 30-40% te populacije. Zdjelična bol, dismenoreja i dispareunija značajno umanjuju kvalitetu života. Endometriotične ciste, endometriomi su dodatna komplikacija te agresivne bolesti u 30-44% pacijentica a njih nalazimo obostrano (bilateralno) u 20-30% slučajeva. Čini se da se endometrioza pojavljuje (ili dijagnosticira) sve ranije. Nerijetko u dvadesetim godinama, a češće u četvrtoj dekadi života. Takve okolnosti nas usmjeravaju na odabir jednog od dva moguća terapijska principa. Medikamentni pristup za ublažavanje boli (analgetici, hormoni) ili kirurgija uznapredovale endometrioze. Ne postoji optimalno liječenje, kao što ne postoji potpuno izlječenje. Ono je dugotrajno i simptomatsko.
Ovisno o izraženosti endometrioze u većine pacijentica manifestiraju se 2 posljedice:
- bol u zdjelici
- neplodnost.
* inhibicija ovulacije ** Danazol i Gestrinone se više ne koriste OP- operacija; NSAID- nesteroidni protuupalni lijekovi; E2- estradiol; GnRH- gonadotropni releasing hormone (agonisti/ antagonisti); IUI- intrauterina inseminacija; FP- fertility preservation
Kirurgija endometrioze
Kirurško liječenje endometrioze već je desetljećima primarni odabir mnogih ginekologa. Analizirajući brojne recentne studije, često se pitam od kuda takav veliki entuzijazam za uporabu kirurgije kod te bolesti. Odgovori su jednostavni. Dijagnostika modernim UZV strojevima je jednostavna, slika endometrioma je dojmljiva, a simptomi bolesti olakšavaju indikaciju. Laparoskopska kirurgija moguća je u brojnim klinikama, a razdoblje usvajanja vještina je relativno kratko. Zahvat je vrlo atraktivan, te se na njega mlađi ginekolozi rado, a često i olako odlučuju. Pri tome se ne misli na buduću plodnost, pričuvu jajnika, i vrlo česte recidive. Takav pristup rezultira porastom prevalencije neplodnosti, i oštećenom ovarijskom rezervom (DOR-diminished ovarian reserve), pa i porastom incidencije prijevremene menopauze (kastracije). Nisu rijetke ponavljane operacije endometrioze (2,3 i više puta).
Danas je cistektomija endometrioma često prva laparoskopska operacija (uz tubarnu trudnoću) za mnoge početnike. Ne poštuje se preporuka da se indikacija i operacija uznapredovale endometrioze trebaju obaviti u iskusnim tercijarnim centrima za endometriozu. Zaboravlja se da je endometriom samo dio puno izraženije kliničke slike te bolesti. Većina ozbiljnih smjernica upozorava da kirurgija nije obavezna ako ne garantira jasan terapijski benefit.
Pričuva jajnika uz endometriozu
Pričuva jajnika (ovarijska rezerva- OR) je najbolja mjera za reprodukcijski potencijal žene u datom trenutku. To je funkcionalna folikularna pričuva koja je sposobna za inicijalnu i cikličku regrutaciju, uz realnu izglednost ovulacije.
Stvarna ovarijska rezerva je broj latentnih (uspavanih) primordijalnih folikula u jajnicima. Ti se folikuli mogu aktivirati i regrutirati za daljnji razvoj koji traje 300 dana, ili se na tom putu izgube u atreziji (apoptozi).
Kako ne postoji klinička mjera za broj primordijalnih folikula, ovarijska rezerva se mjeri i iskazuje:
- razinom Anti-Müllerovog hormona (AMH)
- antral follicular count (AFC)
- proizvode ga preantralni i antralni folikuli
- broj antralnih folikula 2-10 mm promjera u oba jajnika
- uz transvaginalni UZV visoke rezolucije. Ovarijska rezerva počinje opadati s 32. godine, a brže od 35. godine.
Očuvanje plodnosti uz endometriozu
Očuvanje plodnosti (FP- fertility preservation) je tehnologija koja je nedavno bila rezervirana samo za onkološke bolesnice i kod planiranja gonadotoksične terapije zbog drugih indikacija. Uporaba i indikacije za očuvanje vlastite plodnosti danas su znatno proširene i na ne-onkološke pacijentice, pa i nemedicinske razloge (ako takvi i postoje).
Proširene indikacije za FP jesu:
- endometrioza
- miomi
- planirane ginekološke operacije
- koje reduciraju rezervu jajnika (OR)
- diminished ovarian reserve (DOR)
- prijevremena ovarijska insufijencija (POI)
- genetske abnormalnosti
- rizici za brzi i rani pad OR
- dob- fiziološki pad OR
- zamrzavanje oocita (jajnih stanica)
- zamrzavanje zametaka
- krioprezervacija tkiva jajnika.
- elektivno- socijalno FP.
Mnogi ne prihvaćaju kategoriju ne-medicinskih razloga jer smatraju da su socijalne ujedno i medicinske indikacije. Tri su tehnologije koje se ovisno o okolnostima rabe za FP u žena:
Poseban napredak u očuvanju plodnosti omogućila je sve uspješnija vitrifikacija (brzo zamrzavanje) oocita. Ta je metoda (FP/IVF) danas jednako uspješna kao svježi IVF postupak.
ESHRE grupa za etiku i pravo istaknula je opravdanost elektivnog zamrzavanja oocita za očuvanje plodnosti. Smatra se da žene trebaju biti informirane i upozorene da dob umanjuje plodnost. Kriopohranom oocita čuva se reprodukcijski potencijal, jer žena nije u mogućnosti rađati u biološki optimalnoj dobi. U tim smjernicama još se ističe:
- postupak donosi benefit, bez štetnosti
- poštuje se reprodukcijska autonomija žena
- FP je medicinski odgovor na socijalne probleme
- potrebno objektivno informiranje
- umanjuje se rizik kromosomskih abnormalnosti
- to je preventivna mjera
- optimalna dob < 35 godina
- ne savjetuje se u žena starijih od 38 godina
- neiskorištene oocite mogu se donirati.
Temeljem navedenog želimo naglasiti da je u toku nova era u reprodukcijskoj medicini. Napredak tehnologija omogućio je prilagodbu medicine reprodukcijskoj autonomiji žena. Ne postoje zapreke da struka koristi nove alate za očuvanje reprodukcijskog potencijala žena, koje moraju odgoditi proširenje obitelji. Ako možemo, mi moramo rabiti sve medicinski i etički dopustive tehnologije, koje mogu ostvariti zdravo majčinstvo, roditeljstvo.
