DIJAGNOZA I LIJEČENJE NEPLODNOSTI

DIJAGNOZA I LIJEČENJE NEPLODNOSTI

Poliklinika IVF, Zagreb, A. Nemčića 7

Neplodnost se definira kao neuspjeh u postizanju trudnoće unutar 1 godine nezaštićenih odnosa. U tom razdoblju oko 85% mladih, zdravih parova postiže trudnoću. Procjenjuje se da je danas u razvijenom svijetu 15-20% parova neplodno, te se zbog toga traži pomoć liječnika. Individualne osobine pacijenata usmjeravaju se na personalizirano liječenje neplodnosti koje tada ostvaruje i najbolje rezultate. U mlađeg para dijagnostičku obradu neplodnosti počinjemo nakon neuspješnih 12 mjeseci. Ranije, već nakon 4 do 6 mjeseci savjetuje se istraživanje uzroka neplodnosti ako je žena starija od 35 godina, ili uz poznate bolesti i poremećaje koji progresivno umanjuju plodnost (žene ili muškarca). To mogu biti:

  • oligo-amenoreje
  • endometrioza
  • miomi
  • sistemske bolesti
  • upalne bolesti reproduktivnih organa
  • posljedice ozljeda
  • prethodne ginekološke operacije
  • subfertilan muškarac.

U posljednja dva desetljeća glavni uzrok neplodnosti postaje subfertilan muškarac, te je razumno započeti obradu neplodnosti u oba partnera. Uvijek valja imati na umu da u trećine parova bilježimo više uzroka neplodnosti. Muški faktor neplodnosti, samostalan ili udružen nalazimo u više od 50% sterilnih parova.

Početni razgovor zahtijeva dovoljno vremena kako bi se utvrdila iscrpna obiteljska , osobna medicinska i reprodukcijska anamneza.

Anamneza

Anamnezom dobivamo niz podataka koji mogu biti korisni za daljnje istraživanje uzroka neplodnosti, kao i za liječenje. Ciljano se ispituju bolesti koje mogu biti povezane s reprodukcijskim rizicima za naše pacijente. Navest ćemo najvažnije.

Anamnezu dopunjujemo dosadašnjom analizom i nalazima o cjelokupnom zdravlju para.

Fizikalni pregled

Fizikalni pregled treba istražiti i zabilježiti slijedeće parametre:

  • težina, visina, indeks tjelesne mase (BMI- body mass indeks)
  • krvni tlak, puls
  • štitnjača, dojke, galaktoreja, limfni čvorovi
  • hiperandrogenizam (dlakavost, akne, seboreja)
  • abnormalnosti rodnice, cerviksa, uterusa
  • osjetljivost i promjene na adneksima
  • promjene testisa, prostate, kriptorihidizam
  • nenormalnosti u zdjelici, rektouterini prostor
  • debljina, strije, oblik tijela.

Za fizikalnu pregled koristimo: inspekciju, palpaciju, ginekološki pregled te vizualnu dijagnostiku (primarno pregled ultrazvukom, rjeđe magnetsku rezonanciju).

Na temelju anamneze i fizikalnog nalaza programiraju se pretrage za daljnju obradu uzroka neplodnosti. Neke pretrage su obvezne, a neke fakultativne. Opseg pretraga se određuje racionalno, primarno vodeći računa o smjeru i učinkovitosti liječenja, te o sigurnosti pacijenata.

Neplodnost muškarca

Analiza sjemena – spermiogram

Čovjek ima relativno nizak udio normalnih spermija u usporedbi s drugim vrstama. Postoje velike razlike varijabilnosti u ocjeni fertilne sposobnosti sjemena, a često su minimalne razlike između plodnog i neplodnog muškarca. Zato je ponekad problematična prediktivna vrijednost subfertilnog nalaza sjemena. Dijagnostička vrijednost te analize je pouzdana u slučajevima teško infertilnog muškarca (npr. azoospermia, globozoospermia), dok je manje prediktivna uz umjerene i blaže poremećaje muške plodnosti. Ipak je analiza sjemena najvažniji biomaker za predviđanje muškog plodnog potencijala i temeljna je pretraga muške plodnosti.

Njeni rezultati nisu izravna mjera za fertilnost, već su zamjenski pokazatelj (surrogate measure) moguće oplođujuće sposobnosti. Izravne mjere i pokazatelji su – oplodnja i trudnoća. U normalnim okolnostima vrijeme za postizanje trudnoće (TTP-time to pregnancy) je manje od 4,5 mjeseci.

Valja istaknuti da muška neplodnost opada nakon 42. godine, brza je redukcija motiliteta i morfologije (1-2% godišnje). Opisuje se i povišena učestalost spontanih pobačaja. Muškarac stariji od 45 godina ima 3-4 puta dulji TTP od mlađeg. Više je velikih studija pokazalo značajnu redukciju plodnosti muškarca (koncentracija, motilitet) od 40-50% u posljednjih 50 godina. Plodnost muškarca također umanjuje debljina i pušenje.

Analiza sjemena nam daje informacije o funkciji testisa, njegovog izvodnog aparata i akcesornih spolnih žlijezda. Plodni potencijal muškarca određuje i stupanj spolne aktivnosti, a ne samo fiziologije sekrecije testisa i sposobnost ejakulacije.

Zbog navedenih širokih bioloških varijabilnosti čak i u iste osobe , ponekad je za definitivnu dijagnozu potrebna analiza 2 ili 3 spermiograma. Optimalna apstinencija od spolnih odnosa (ejakulacije) je 1-7 dana. Dulja apstinencija umanjuje vjerodostojnost analize, a ne skraćeno sustezanje od spolnosti. Nije utvrđena prednost automatiziranih kompjutorskih analiza sjemena, nad drugim etabliranim metodama pretrage.

Rutinska analiza sjemena treba uključiti pregled:

  • Fizičke osobine sjemena
  • likvefakcija, viskoznost, pH, boja, miris
  • volumen ejakulata
  • koncentracija spermija
  • pokretljivost i progresivna pokretljivost spermija
  • morfološka kvaliteta
  • prisutnost leukocita
  • utvrđivanje fruktoze  (u infertilnom uzorku).

Od 1980. godine World Health Organization (WHO) je predložila 5 priručnika za ocjenu plodnosti sjemena. U zadnjem su predložene normale nižih granica, što je proširilo kriterije za plodnog muškarca, tj. umanjilo učestalost muške neplodnosti (WHO 2010). Time je automatski porasla prevalencija nerazjašnjene neplodnosti (idiopatski sterilitet).

Normale su određene prema nalazima mladih plodnih muškaraca koji su za manje od jedne godine postigli trudnoću (TTP≤12 mjeseci). Prikazujemo usporedbu, uz napomenu da je donja granica za normalu uzeta 5 centila:

*grade a = brza progresivna pokretljivost

  grade b = spora/troma pokretljivost

Prijedlog WHO 2010. za kriterije normalne muške plodnosti doživljava mnoge kritike. On se temelji na meta-analizi studija iz samo nekoliko zemalja sjeverne hemisfere (uglavnom zapadne zemlje). Postavlja se pitanje vjerodostojnosti ocjene pokretljivosti i kriterija za normalnu morfologiju spermija. Za normalnu morfologiju korištena su dva potpuno različita kriterija (Tygerberg/Kruger i David model). Zanimljivo u ranijim WHO preporukama istaknuta je normala od više od 30% (50%) morfološki urednih spermija. Smatra se da prenisko spuštene granice normale, uz činjenicu velike varijabilnosti spermiograma (posebno u koncentraciji, morfologiji i progresivnoj pokretljivosti), može usmjeriti na pasivni ili pogrešan postupak. Također je upitno koliko troma pokretljivost spermija doprinosi plodnosti. Danas je malo laboratorija koji rabe sve WHO kriterije za ocjenu spermiograma (≈10%). Predlaže se da svaki iskusan laboratorij sam odredi svoje normale plodnosti.

U oko 30 % subfertilnih muškaraca standardni spermiogram ne pokazuje značajnije abnormalnosti, pa se savjetuje daljnje napredno testiranje. To su testovi:

 *hipo-osmotički test                      * ROS test

      *anti-spermalna antitjela              * kromatin test

              *penetracijski test                          * DNA integrity test

U naprednom testiranju muške neplodnosti danas se najčešće koriste: DNK fragmentacija spermija i sperm oksidative stress test.DNK oštećenja nalazimo u 5-25% neplodnih muškaraca s normalnim ili abnormalnim spermiogramom. Oksidativno stres može štetiti DNK spermija i dovesti do DNK fragmentacije. Abnormalan DNK fragmentacijski indeks (DFI>30%) udružen je s nižom plodnošću, muškom neplodnošću i nerazjašnjenim sterilitetom. Navode se slabiji rezultati IVF-a, i viša učestalost spontanih pobačaja. Muškarci s nenormalnim DFI imaju nižu koncentraciju spermija, pokretljivost i morfologiju. Uz kompromitiran motilitet spermija DFI dosiže i više od 60%. Patološki DFI usmjerava na poseban odabir spermija za ICSI.

Ipak, Američko društvo za reprodukcijsku medicinu (ASRM) preporučuje da DFI pretraga nije za rutinsku uporabu. Postoje i destruktivne metode za ocjenu DNK integriteta spermija-TUNEL, COMET, sperm chromatin assay (SCSA), ali one su složene i imaju značenje u znanstvenim istraživanjima. Testiranje DFI kod nerazjašnjenog steriliteta može nas usmjeriti na liječenje – te se kod DFI > 20% usmjeravamo na IUI, a DFI iznad 30% izravno na IVF/ICSI, dok je vrlo visok DFI 40-50% indikacija za ICSI.

Kod ocjene spermiograma valja računati na veliku varijabilnost između različitih laboratorija. Varijabilnost je najviša za vitalnost spermija (40%) i za normalnu morfologiju (70%). Postoje studije koje su pokazale da gotovo 40% (38,7%) muškaraca ranije klasificirano kao infertilni, sada dolaze u kategoriju normalnih. Svakako je nastalo široko preklapanje između plodnih i neplodnih nalaza spermiograma. Kod velikog broja leukocita u ejakulatu potrebna je mikrobiološka analiza.

Snižene granice normale spermiograma neki opravdavaju činjenicom da je sve više dokaza o trajnom opadanju muške plodnosti. Ističu se kemikalije, endokrini disruptori i okolinski polutanti koji dokazano oštećuju spermatogenezu.

Također se ističu dileme, da li nas takvi kriteriji normalnosti sjemena pogrešno usmjeravaju na korištenje- IUI (AIH), IVF, ICSI tretmane u liječenju neplodnosti para. Od ključne je važnosti iskustvo embriologa, kao i tehnologije koje u laboratoriju rabi kako bi optimalno pripremili sjeme.

Prije desetak godina postojao je veliki entuzijazam za morfološku analizu spermija pod velikim povećanjem ( > 6000x) prema Nomarskom. Promatrane organele (vakuole) omogućile su bolji odabir za ICSI, odnosno intracitoplazmatsko morfološki selektirano injiciranje spermija (IMSI). Nuklearne vakuole trebale su ukazivati na poremećen DNK status spermija. Na žalost IMSI metoda nije dobila znanstvene potvrde, ni kliničke prednosti. Nije utvrđena korelacija spermalnih nuklearnih defekata s aneuploidijom statusom kromatina spermija, odnosno DNK fragmentacijom. Bez potvrde o prednostima, IMSI je postupno završila u zaboravu.

Terminologija uz spermiogram

Dijagnoza težih oblika muške neplodnosti postavlja se tek nakon centrifugiranja uzorka.

Umanjena plodnost muškarca je česta, raznovrsna i promjenjiva. Zato je složen i ne uvijek definiran način liječenja. Pokušat ćemo predstaviti temeljne principe odabira postupaka, koji ovisi o tehnologijama obrade sjemena u laboratoriju. Kriteriji su danas izraz autonomije svakog iskusnog embriologa.

*mil/ml PP– milijuna na ml progresivno pokretnih spermija

Postoji više načina dobivanja sjemena odnosno ejakulata:

  • masturbacija
  • iz urina kod retrogradne ejakulacije
  • zbog uroloških operacija ili medikamenata
  • elektrostimulacija
  • zbog anejakulacije, paraplegije
  • kirurško dobivanje
  • kod opstruktivne i neopstruktivne azoospermije
  • vrlo loš nalaz u ejakulatu
  • ranije niska stopa fertilizacije

Kirurški se dobiva sjeme perkutanim ili otvorenim operacijama testisa koje izvodi urolog. Zahvat se izvodi ranije ili na dan aspiracije oocita. To jesu:

  • perkutana epidimalna spermalna aspiracija – PESA
  • testikularna spermalna aspiracija – TESA
  • testikularna spermalna ekstrakcija – TESE ili mikro TESE.

U paraplegičara sjeme se može dobiti stimulacijom ili kirurški.

Postupci kod teškog muškog infertiliteta

Učestalost azoospermije u općoj populaciji je oko 1%. Oko 5%-10% muškaraca koje obrađujemo zbog neplodnosti imaju azoospermiju. Ona može biti:

  • opstruktivna azoospermija (OA)
  • ne-opstruktivna azoospermija (NOA)

Dijagnoza se postavlja tek nakon centrifugiranja ejakulata.

Opstruktivna azoospermija (OA) je rezultat blokade izvodnog trakta testisa tako da u ejakulatu nema sjemena. Ovaj oblik muške neplodnosti ima učestalost od 40% svih azoospermija. Opstrukcija može biti urođena i stečena. Kod urođene nalazimo kongenitalno nepostojanje izvodnih kanala, a stečena opstrukcija može nastati zbog vazektomije, upale ili ozljede.

Muškarci s normalnom veličinom testisa i urednim nalazima hormona (FSH) imaju normalnu spermatogenezu i vjerojatno OA. U muškarca s OA smanjen je volumen ejakulata, snižen pH i nedostaje fruktoza. Osim navedenog od pomoći je transrektalni pregled ultrazvukom , a samo uz indikaciju i gensko testiranje.

Opstruktivna azoospermia se liječi mikrokirurškom korekcijom ili sjeme uzimamo iz testisa (TESA, TESE) i dalje uz ICSI. U MPO postupcima live birth rate (LBR) je 20-35%. Uspješnost kirurškog dobivanja sjemena je visoka 80-90%.

Ne-opstruktivna azoospermija (NOA)  ili sekrecijska je najčešće izraz primarne disfunkcije testisa, ali može biti posljedica poremećene funkcije kontrolnih mehanizama iz mozga ili hipofize (testicular NOA i central NOA). U tih muškaraca nužne su pretrage:

  • hormoni: testosteron, FSH, inhibin -B, PRL
  • deficit testosterona u 30% slučajeva
  • visok FSH (>10 IU) povezan s niskim volumenom testisa zahtijeva i genetsko testiranje
  • kariotip
  • 5% utvrđen Klinefelterov sy (47xxy)
  • translokacije
  • abnormalan kariotip u 10% azoospermije i 5% oligozoospermije
  • mikrodelecija Y – kromosoma
  • 5-6% azoospermija ima prijenosni transgeneracijski AZF (azoospermia faktor) deleciju (AZFa, AZFb, AZFc)
  • AZFa i AZFb regije – mikrodelecija (zanemariva šansa za uspjeh TESE)
  • Delecija u AZFc ima spermije u ejakulatu ili u testisu.
  • Za cističnu fibrozu.
  • češće uz agenezu izvodnih kanala

Genske mutacije su važan uzrok azoospermije, a one najčešće prate hipergonadotropne pacijente. Uz korektnu indikaciju uspjeh kirurškog dobivanja spermija je TESA (28%), TESE (56%), a uspoređujući TESE i micro TESE uspjeh je 36-42% vs. 52%. Ponekad pomaže operacija klinički izražene varikokele, ili uz indikaciju endokrino liječenje.

Slično azoospermiji obrađuje se muškarac s cryptozoospermijom i globozoospermijom. Dijagnostička biopsija (aspiracija) indicirana je kada smo nesigurni radi li se o opstruktivnoj azoospermiji ili NOA. Uz pozitivan nalaz tada je mudra krioprezervacija uzorka.

Kod povišenog FSH, niskog (ili normalnog) testosterona i obostrane atrofije testisa može se raditi o poremećajima  poremećajima hipofize ili egzogenoj primjeni testosterona (anabolika).

Kod razvojnih anomalija izvodnih kanala u 10% slučajeva mogu se utvrditi i ostale abnormalnosti urinarnog sustava (ageneza bubrega i sl.).