Ciste jajnika i neplodnost

Prof.dr.sc. Velimir Šimunić, Dr. Igor Maričić, Dr. Ivan Grbavac

Poliklinika IVF

član grupe Pronatal

Zagreb, Antuna Nemčića 7

 

Menstrualni ciklus traje 28 dana (+/- 5-7 dana), a sastoji se od promjenjive folikularne faze (FF) i stabilne lutealne faze (LF). Kontrola folikulogeneze vrlo je složena, FF može biti kraća i produžena, može, ali i ne mora završiti ovulacijom. Pod utjecajem gonadotropnih hormona (FSH i LH) dolazi do rasta i zrenja folikula, selekcije dominantnog folikula i ovulacije.  Time počinje faza žutog tijela (LF) koja proizvodi  progesteron, estradiol, inhibitore FSH I LH. Kada izostane trudnoća, prestaje funkcija žutog tijela, a pad progesterona omogućuje ponovni porast FSH i LH za novi ciklus. Ciklus završava, odnosno počinje menstruacijom.

Jajnik ima središnji dio stromu, a periferno je kora (cortex) s brojnim folikulima koji su u različitim fazama razvitka. Intenzivna dinamika folikulogeneze ovisna je o usklađenoj interakciji i funkciji somatskih stanica folikula (granuloza i teka stanice). Dirigent tog sklada je jajna stanica (oocita). Pluripotentnost stanica jajnika i njihova proliferativnost, mogu biti izvor disbalansa i brojnih patoloških promjena u jajniku. Incidencija cista u mlađih žena je visoka, a u postmenopauzi 18% žena ima ciste jajnika. Ciste su češće uz pušenje duhana.

Najčešće su funkcionalne ciste jajnika koje u IVF populaciji nalazimo sporadično u 30 – 40 % pacijentica. Smatra se da većina žena jednom ili više puta u životu ima neku od funkcionalnih cista jajnika. Funkcionalne ciste jajnika u pravilu su bezazlene. Samo rijetko mogu sekundarnim promjenama izazvati smetnje koje su razlog za operaciju. Dva su, odnosno 3 tipa funkcionalnih cista.

 

ciste-tumori-menopauza

Slika 1. Ciste i tumori u premenopauzi

 

Ciste jajnika mogu se zamijeniti s: dermoidom, slobodnim miomom, hidrosalpingsom, abcesom, zajedničkim bubregom i ektopičnom trudnoćom

Funkcionalne ciste

Tijekom folikularne faze ciklusa mogu nastati ciste različitih karakteristika i veličina. Folikularne ciste su u pravilu veće od 30 mm u promjeru te mogu stvarati osjećaj pritiska, nelagode i težine u donjem trbuhu. Takve disfunkcijske ciste prati izostanak ovulacije zbog visoke razine FSH ili poremećaja LH pulzatilnosti i skoka. Folikularna cista nije dakle oslobodila oocitu. Uz hormonsku stimulaciju (endogenu ili egzogenu) ciste nastavljaju rasti. Perzistentan folikul (što je ustvari folikularna cista) ima funkcionalnu granulozu koja proizvodi estradiol, što može produljiti ciklus. Također produljena i povišena aktivnost estradiola remete proliferaciju endometrija i mogu dovesti do produljenih i obilnih menstrualnih krvarenja (menoragije). Nazočnost folikularne ciste i razina estradiola > 70 pg/ml u bazalnoj fazi ciklusa, razlozi su za odgađanje postupka izvantjelesne oplodnje. Male jednostavne ciste mogu se vidjeti u 20% žena.

Samo rijetko folikularne ciste zbog veličine stvaraju simptome jače unilateralne boli. Može doći do torzije ciste ili rupture s krvarenjem, što zahtjeva žurnu laparoskopiju. Ozbiljni simptomi su iznenadna probadajuća bol (ponekad povezana sa spolnim odnosima), mučnina i povraćanje, opća slabost, kolaps. Vrlo rijetko može doći do upale ciste i apscesa. Ipak je oko 85% cista jajnika bez simptoma.

Velika većina manjih folikularnih cisti nestaje za 1-3 mjeseca. Ponekad se osjeti privremena nelagoda i probadanje kada cista rupturira. Funkcionalne ciste mogu zaostati i u trudnoći.

Funkcionalne ciste su češće:

  • u žena koje su i ranije imale ciste
  • uz indukciju ovulacije klomidom
  • uz hormonski intrauterini uložak (Mirena)
  • kod hipotireoze
  • samo progesteronske pilule

Funkcionalne ciste su značajno rjeđe uz uporabu  kontracepcijskih pilula (redukcija za 70-80%). Dijagnosticiraju se ginekološkim pregledom i transvaginalnim UZV-om, koji se ponavlja za 2 mjesecu. Može se odrediti i CA-125, nespecifični biljeg epitelnih tumora. Obično su unilokularne i ispunjene tekućinom, a na UZV su anehogene. Folikularne ciste su najčešće 3-8 cm, unilokularne, anehogene, tankog i glatkog zida. Nemaju nodule, septa i solidne dijelove.

Tipičan nalaz je hiperehogenost stražnjeg zida ciste.

Folikularne ciste nisu uzrok trajnije neplodnosti, ali  kratkoročno mogu utjecati na menstrualni ciklus i plodnost, te stimulaciju ovulacije.

Ciste jajnika su česte u trudnoći i u žena nakon 40. godine života. Folikularne ciste mogu proizvoditi estradiol, a ciste žutog tijela progesteron. Oko 80 % cista jajnika su bez simptoma.

Ciste žutog tijela

Nakon ovulacije u folikul se izlije krv pa nastaje corpus haemorhagicum, a stanice se luteiniziraju i nakuplja se žuti pigment. Tako nastaje žuto tijelo (corpus luteum) koje proizvodi sve više progesterona, a funkcija mu je neophodna sve do 9. tjedna trudnoće. U urednoj trudnoći s 12-14 tjedana žuto tijelo se postepeno razgrađuje i nestaje. Ako ne dođe do trudnoće, žuto tijelo traje 14 dana, a potom nekrotizira i fibrozira, te zaostaje kao mali bijeli ožiljak. Žuto tijelo je bogato prokrvljen organ. Ukoliko ne dođe do rezolucije, a u žuto tijelo se ulaže suviše krvi i tekućine nastaju ciste žutog tijela. Ugrušak unutar ciste nema krvotok i izgleda kao žele.

One mogu narasti 3 do 6 cm te izazivaju unilateralanu bol i pritisak. Rijetko, tanka stijenka ciste prsne (oko 1 %) što izaziva akutnu bol, uz moguće obilno krvarenje. Oveća cista može biti razlog torzije jajnika. Ta dva zbivanja razlog su za hospitalizaciju i žurnu operaciju.

Dijagnoza se postavlja pregledom, anamnezom i UZV-om. Transvaginalni UZV prikazuje cistu promjera nekoliko cm, ehogenog, mrežastog sadržaja i strukture (nalik paukovoj mreži). Bilježi se bogata prokrvljenost rubno, na periferiji (tzv. vatreni krug- ring of fire). U hemoragičnoj cisti žutog tijela mogu se utvrditi fibrinske naslage i retrahirani ugrušak. Cista žutog tijela može se zamijeniti sa endometriomom, ali njegova ehogena unutrašnjost nije prokrvljena na obojenom doppleru. Uvijek valja paziti na rizik malignosti- septirane ciste, solidni dijelovi i papilarne izrasline uz stijenku.

Ciste žutog tijela redovito se spontano izgube za nekoliko tjedana, što indicira redovite kontrole. One mogu biti smetnja IVF postupcima, ali nisu uzrok neplodnosti. Fertilitetni lijekovi povisuju rizik za ciste žutog tijela.

Kao i folikularne ciste, ciste žutog tijela su povezane s ovulacijom, pa uporaba pilula djeluje profilaktički. Čini se da različiti fertilitetni lijekovi mogu pojačati sklonost stvaranju funkcionalnih cista jajnika (posebno folikularnih). Od funkcionalnih cista jajnika 70-80 % spontano nestaje.

CISTE-TUMOR-JAJNIKA

 

Teka- luteinske ciste

Teka- luteinske ciste (ili hyperractio luteinalis) nastaju zbog hipertrofije i luteinizacije teka stanica folikula. Poticaj za nastanak takvih multiplih cističnih folikula je prenaglašena reakcija na humani chorionski gonadotropin (HCG).

Nastaju u slijedećim okolnostima:

  • stimulacija ovulacije gonadotropinima (vrlo rijetko klomifen)
  • hiperstimulacija jajnika (OHSS- ovarian hyperstimulation syndrome)
    • sindrom policističnih jajnika (PCOS)
  • višeplodne trudnoće
  • dijabetes, hipotiroidizam (povišeni TSH)
  • gestacijske trofoblastiče bolesti
    • mola hidatidosa
    • koriokarcinom
  • tamoksifen.

Teka- luteinske ciste su u pravilu obostrane, a najčešće se pojavljuju uz težu hiperstimulaciju jajnika. Ta jatrogena komplikacija stimulacije ovulacije nastaje uz policistične jajnika, hiperandrogenizam (30 %) i hiperaktivnu teku. Izražene su hiperplazije teka stanica i edematozne luteinizirane stanice strome.

Značajno uvećani jajnici 8-12 cm, u potpunosti su zauzeti brojnim folikulima (koji i luteiniziraju) tako da praktički nema drugih struktura u jajniku. Nerijetko dolazi do torzije jajnika, rupture i krvarenja, a ako takvo stanje indicira operaciju, ona je vrlo složena i rizična. Komplikacija operacije može biti ovarijektomija jer se teško postiže hemostaza. Zato odluka za kiruršku intervenciju treba biti čvrsto utemeljena. Mi smo se u 40 godina samo 3 puta morali odlučiti za operaciju kod teškog OHSS-a. Kod torzije jajnika nastojimo žurno posegnuti za laparoskopskom detorzijom, uz veliki oprez da ne potaknemo rupture cista  i krvarenje. Tu je visoki rizik kastracije. Pravodobna detorzija u 90% slučajeva može spasiti funkciju jajnika koja je ugrožena prekidom cirkulacije. UZV uz CD može utvrditi prekid cirkulacije u torkniranom jajniku.

U velikoj većini slučajeva s OHSS-om i teka- luteinskim cistama, čekamo spontanu rezoluciju. Ona će nastupiti za 2-3 tjedna, ili u slučaju trudnoće ciste zaostaju tjednima. Obveza je danas služiti se primarnim i sekundarnim principima prevencije OHSS-a.

Teka- luteinske ciste su ispunjene bistrim, rijetkim sadržajem pa brojne ciste daju dojam saće na UZV-u. Uz to je izražen i ascites. 

Sva tri navedena tipa funkcionalnih cista mogu proizvoditi hormone, a moguće komplikacije u svih jesu:

  • povećanje i pritisak na okolinu
  • rupture (prsnuće)
  • krvarenje
  • sekundarna upala i apsces (posebno kod IVF-a)
  • torzija (uz ciste ≥ 5 cm rizik je 15%).

Hemoragične ciste jajnika karakterizira krvarenje u cistu žutog tijela ili folikularnu cistu. Javlja se iznenadna bol, prolazna slabost, ili su asimptomatske, a najčešće same prolaze za 6- 8 tjedana. Sve navedene ciste mogu imati perifernu cirkulaciju, ali unutrašnji krvotok treba probuditi sumnju.

Ciste veće od 4-6 cm u 15 % slučajeva torkviraju. Ako se pravodobno ne prepozna torzija, prekida se cirkulacija jajnika i dolazi do infarkta jajnika. Torzija je češća na desnoj strani, uz stimulaciju ovulacije, OHSS i PCOS. Najčešća je torzija dermoida. Na lijevoj strani torzija je otežana zbog drugačijih anatomskih odnosa (crijeva).

Rupture cista žutog tijela su najčešće i redovito su desno.

Paraovarijske ciste

Paraovarijske ciste (paratubarne, Morgagni-eve hidatidne ciste) nastaju iz ostataka Wolffovih kanala koji su zaostali u mezosalpingsu. Znači to nisu ciste jajnika. Nalazimo ih u 3-4 % populacije između 30-50 godina. Čine 10-20 % svih novotvorina na adneksima. To su unilokularne (70%) jednostavne ciste izvan jajnika (≈5 cm). Samo veće paraovarijske ciste stvaraju simptome pritiska i boli. Te ciste ne proizvode hormone i one manje se ne povezuju s neplodnošću. Ako su veće od 6-7 cm potrebne su godišnje UZV kontrole. Mogu spontano nestati. Ponekad, ali ne tako rijetko (20%) imaju papile, ali vrlo je mali rizik malignosti.

Veće paraovarijske ciste mogu potaknuti torziju uz akutnu bol i samo tada je indicirana operacija. Ostale vrlo rijetke komplikacije paraovarijskih cista su rupture ciste i tube uterine, s unutarnjim krvarenjem.

Pseudociste u zdjelici

Pseudociste nisu prave ciste (tzv. peritonealne inkluzijske ciste) već su najčešće posljedica operacija ili upale u zdjelici. Tada su učestale fibroza i priraslice među zdjeličnim organima, između kojih se nakuplja bistri transudat iz jajnika. Takve višestruko septirane tvorbe imitiraju izgled višelokularne ciste. Vizualnom dijagnostikom se lako izdvoji intaktni jajnik, tanka plivajuća (flotirajuća septa) i anehogena tekućina. Samo rijetko uz sekundarno krvarenje unutar pseudociste možemo utvrditi ehogene nakupine (ugrušci). Septe mogu biti vaskularizirane. Izgledom sliče na paukovu mrežu. Kada se u drastičnim okolnostima odlučujemo za ponovnu operaciju, valja računati na 30-50 % recidiva. Pseudociste se mogu punkcijom drenirati, ali i to je najčešće privremena mjera.

Neki preporučuju pilule ili čak anloge GnRH kada su smetnje jače.

Luteomi u trudnoći

Luteomi u trudnoći nastaju proliferacijom luteiniziranih stromalnih stanica parenhima jajnika. Češće proizvode androgene i progesteron, što se manifestira virilizacijom majke (30% slučajeva) ili ženskog ploda (70 %). Luteomi mogu različito izgledati na UZV-u. Najčešće kao hipoehogena tvorevina srednjih dimenzija 6-10 cm, ali mogu biti i veći. Prestankom trudnoće luteom se postupno resorbira, a razina androgena postane normalna. To su dosta rijetki tumori (do sada oko 200 opisano) koji su povezani sa pseudohermafroditizmom. Opisuje se PCOS kao faktor koji može biti predisponirajući za luteom. Smatra se da hormonsku aktivnost luteoma potiče HCG, a androgeni mogu biti značajno povišeni u cirkulaciji majke ( >100 puta).

Cistične novotvorine

Mogu biti dobroćudne i zloćudne. Dobroćudne jesu:

  • teratomi
  • endometriomi
  • cistadenomi, cistadenofibromi
    • serozni (5-8 cm, tanki zid, 15% bilateralni)
    • mucinozni (velike unilateralne ciste).

Teratomi (dermoid, dermoidne ciste)

Teratomi su tumori zametnih stanica koji sadrže elemente sva tri zametna listića. Mogu biti i velikih dimenzija i sadrže masno tkivo, kožu, dlake pa i zube, kosti. Na UZV-u i MR daju mješovitu sliku koja olakšava dijagnozu. Mješoviti sadržaj daje tipičan znak- Rokitansky čvor , na UZV-u. Ponekad u cisti vidimo loptaste nakupine masti.

Teratomi čine 15 % svih tumora jajnika i najčešća su neoplazma u pacijentica mlađih od 20 godina. Veličine su 6 do 10 cm, rjeđe veći. Rastu 1-2 mm godišnje. Čest su nalaz u trudnoći.

Teratome obostrano nalazimo u 10-15 % slučajeva. Teratomi nemaju unutrašnju vaskularizaciju. Mogu se zamijeniti s hemoragičnim cistama, endometriomom, ali i cistadenomom (pa i karcinomom).

Endometriomi

Endometriomi ili endometriotičke, čokoladne ciste su ovarijski oblik uznapredovale endometrioze. Retrogradnom menstrualnom krvlju, ektopični endometrij se implantira u ovarij. Tu stvara žarište endometrioze koje napreduje i stvara cistu u koju se nakuplja krv nalik na menstrualnu. Zbivanja u ektopičnom endometriju slična su promjenama (cikličkim) u normalnoj sluznici maternice. Endometriom je pun degenerirane stare tamne krvi i detritusa. Samo 10 % endometrioma može kalcifirati. Brzina rasta endometrioma je različita, ali prosječno rastu 5-10 mm godišnje. Endometriom se doima kao mutno staklo.

Najčešća veličina endometrioma je 3 do 6 cm, ponekad su veći od 10 cm. Rizik za zloćudnu promjenu endometrioma je oko 1 %, a maligna alteracija je vrlo rijetka u cista manjih od 6 cm i prije 40. godine života. U postmenopauzi atipični endometriom je ozbiljno sumnjiv na rak.

U 25 % slučajeva endometriom je obostran.

Dijagnoza se postavlja UZV pretragom, rjeđe MR. Povišen je biomarker CA 125. Simptomi i znakovi endometrioma jesu tipični- pritisak, bol, dismenoreje i dispareunija. Endometriom i endometrioza važni su razlozi za neplodnost i reducirane rezultate liječenja ( i IVF-om). Savjetuje se redovita kontrola ovarijske rezerve koja se uz uznapredovalu endometriozu godišnje umanjuje za 10-15 %. Prije odluke za kirurško liječenje endometrioma mudro je postići IVF trudnoću ili se čak savjetuje kriopohrana oocita (embrija) ovisno o okolnostima u kojima živi pacijentica.

Smatra se da operacija značajnije reducira rezervu jajnika nego endometrioza. Nakon operacije valja mjeriti AMH, a rizik recidiva endometrioze je visok. Ponovna operacija umanjuje reprodukcijske mogućnosti za 80 %.

endometriomi-neplodnost

Policistični jajnici (PCOS- polycystic ovary syndrome)

Policistični jajnici su endokrinološki poremećaj u kojem folikuli ne dozrijevaju. Folikularna rezerva je 5-10 puta viša nego što je normalno, a brojni antralni folikuli (20-30 na svakom jajniku) samo su nalik na sitne folikularne ciste (3-6mm).

Znači u PCOS-u se ne radi o cistama, nego o folikulima koji su u arestu zbog nesklada hormona. Tu svakako ne treba inzistirati na nazivu ciste.

Rak jajnika

Rak jajnika ima incidenciju 15/100000 žena godišnje. Oko 20 % malignih tumora jajnika ima niski (granični) zloćudni potencijal (i 5 godišnje preživljavanje od 87%). U ovome tekstu nema mjesta za raspravu o raku jajnika. Rak jajnika je najčešći u šestoj dekadi života.

Jednostavne ciste jajnika na UZV ne povisuju rizik za rak jajnika, dok je taj rizik značajno povišen kod mješovitih, složenih i solidnih cisti. Rak se povisuje s dobi žene. Jednostavne ciste jajnika u postmenopauzi nose rizik od 0,5% za rak, ali složene ciste imaju rizik od 35%. Većina cista u postmenopauzi zaostaju i godinama.

CA 125 (Cancer antigen) je povišen u ranoj trudnoći i uz endometriozu, a u 85 % pacijentica sa epitelnim rakom jajnika. Taj marker je i blago povišen kod krvarenja, peritonitisa, rupture ciste i upala, mioma.

Od svih preventivnih mjera i značajne redukcije funkcionalnih cista jajnika, pa i raka jajnika, višestruko je dokazan povoljan učinak kombinirane hormonske kontracepcije.

ciste-neplodnost

Dijagnostika cista jajnika

Primarno se ciste i tumori jajnika dijagnosticiraju pregledom ultrazvukom (UZV). Naravno nakon podrobne anamneze i ginekološkog pregleda.

Dijagnostičke mogućnosti jesu:

  • pregled UZV-om
  • transabdominalni
  • transvaginalni
  • 3D, Color Doppler
  • kompjuterizirana tomografija (CT)
  • magnetska rezonancija (MR)
  • tumorski markeri
  • punkcija
  • laparoskopija (5-10% cista jajnika operacija).

CISTA-NEPLODNOST

Cista nije jednostavna ako ima unutarnje odjeke ili i najmanje nenormalnosti stijenke. U metaanalizi 2290 operiranih pacijentica zbog unilokularne ciste (>5 cm) utvrđena je stopa raka od 0,5%. U velikoj populaciji od 43606 žena sa jednostavnom cistom, utvrđen je rizik od 0,1%- 0,21% (ovisno o veličini ciste).

U zadnjim preporukama SRU iz 2019. (Society of Radiologists in Ultrasound) savjetuje se praćenje jednostavnih asimptomatskih cista ako su veće od 5-7 cm (svakih 2-6 mjeseci) Ciste istih dimenzija, ili reducirane veličine (>10%) smatraju se dobroćudnim. Ciste u premenopauzi < 5 cm nije potrebno redovito kontrolirati, ako su jednostavne.

Savjetuje se uvijek radi bolje usporedbe cistu izraziti kao najdulji promjer i volumen (porast 1cm=20% porasta volumena). Tako 10-15% porasta promjera dovodi do promjena volumena  ciste od 33-52%.

Svaka bitna promjena veličine i unutrašnjosti ciste (solidni elementi, papile, cirkulacija) zahtijeva MR pregled i daljnju ekspertizu.

Jednostavna cista ima 0,1% rizika za rak.

Valja istaknuti da operacija benigne ciste, ne umanjuje opći rizik za rak jajnika.

ciste-tumor-rak

Tumorski markeri su glikoproteini (ili hormoni, enzimi, citokini) koji uz rak i ciste nalazimo u krvi, urinu ili tkivima. Mogu ih proizvoditi stanice tumora ili se stvaraju u tijelu kao reakcija na benigni ili maligni tumor.

U dijagnostici cista i tumora jajnika kombiniramo vizualnu dijagnostiku (UZV, CT, MR) sa biobiljezima različite specifičnosti. Široki spektar markera se proširuje uporabom monoklonskih antitijela.

Biljezi tumora ovarija su raznoliki i ograničene osjetljivosti i specifičnosti. Osjetljiviji su u postmenopauzi, nego u reprodukcijsko doba žene i premenopauzi. Za epitelne serozne tumore najpouzdanija je kombinacija CA-125+ HE-4 (žene>40g), a CA-125+ CA-19.9 (<40g). Pouzdanost HE-4 temelji se na visokoj specifičnosti (ne utječe endometrioza), ali je vjerodostojnost umanjena kod mucinoznih tumora, težih pušača duhana, i uz pilule. U nekim okolnostima HE-4 ima veću osjetljivost i ranije je pozitivan od CA-125. Čini se da kombinacija CA-125, HE-4 i ROMA (event. Ca-19.9) imaju najbolju predikciju. CA 19.9 ima dobro specifičnost za mucinozne tumore jajnika. CA-19.9 je specifičan za rak pankreasa i želuca (crijeva). LDH je povišen kod različitih tumora i disgerminoma, a AFP i HCG u embrionalnih karcinoma.

Visoke razine hormona bilježimo uz tumore spolnog tračka i koriokarcinoma (zametnih stanica).

Različita su mišljenja o testiranju mutacija gena (BRCA) kod tzv. Lynch sindroma (inherentni genski sindrom), sa snažnom obiteljskom sklonošću raku dojke i raku jajnika. Oko 10% raka jajnika pripada ovom sindromu.

Probir široke populacije za rak jajnika se ne preporučuje. Biologija raka jajnika, niska učestalost i nespecifični tekstovi ne opravdavaju probir. U velikoj studiji na 78216 žena godišnji probir (UZV i CA-125) nije umanjio stopu pojavnosti i mortaliteta od raka jajnika.

Žene s rakom dojke (ili obiteljskim) valja posebno tretirati zbog rizika za rak jajnika.

CISTE I TUMORI

 

 

Literatura:

  1. Shannon M Grabosch, MD Ovarian Cysts Updated: Dec 20, 2018 Ovarian Cysts
  2. Shannon M Grabosch, MD, Ovarian Cysts Clinical Presentation Updated: Dec 20, 2018 
  3. Shannon M Grabosch, MD Ovarian Cysts Differential Diagnoses Updated: Dec 20, 2018 
  4. Shannon M Grabosch Ovarian Cysts Workup Updated: Dec 20, 2018 
  5. Shannon M Grabosch, MD; Chief Editor: Nicole W Karjane, Ovarian Cysts Treatment & Management Updated: Dec 20, 2018 
  6. IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer
  1. The original Simple Rules (2008) https://www.iotagroup.org/iota-models-software/iota-simple-rules-and-srrisk-calculator-diagnose-ovarian-cancer
  1.  Elisa Ross, MD Chelsea Fortin, MD Ovarian Cysts Published: August 2016 http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womens-health/ovarian-cysts/
  2. Wouter Veldhuis, Robin Smithuis, Oguz Akin and Hedvig Hricak Common ovarian cystic lesions Department of Radiology of the University Medical Center of Utrecht, of the Rijnland hospital in Leiderdorp, the Netherlands and the Department of Radiology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, USA https://radiologyassistant.nl/abdomen/ovarium/common-ovarian-cystic-lesions
  3. AHMAD SAYASNEH,1,2,* CHRISTINE EKECHI,2,* LAURA FERRARA,2 JEROEN KAIJSER,3 CATRIONA STALDER,2 SHYAMALY SUR,2 DIRK TIMMERMAN,3 and TOM BOURNE1,2, The characteristic ultrasound features of specific types of ovarian pathology (Review) Int J Oncol. 2015 Feb; 46(2): 445–458. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4277251/
  4. Deborah Levine , Maitray D. Patel, Elizabeth J. Suh-Burgmann, Rochelle F. Andreotti, Beryl R. Benacerraf, Carol B. Benson, Wendy R. Brewster, Beverly G. Coleman, Peter M. Doubilet, Steven R. Goldstein, Ulrike M. Hamper, Jonathan L. Hecht, Mindy M. Horrow, Simple Adnexal Cysts: SRU Consensus Conference Update on Follow-up and Reporting

Original ResearchFree Access Genitourinary Imaging

  1. Levine D, Brown DL, Andreotti RF, et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology 2010;256(3):943–954.
  2. Maturen KE, Blaty AD, Wasnik AP, et al. Risk Stratification of Adnexal Cysts and Cystic Masses: Clinical Performance of Society of Radiologists in Ultrasound Guidelines. Radiology 2017;285(2):650–659.
  3. Smith-Bindman R, Poder L, Johnson E, Miglioretti DL. Risk of Malignant Ovarian Cancer Based on Ultrasonography Findings in a Large Unselected Population. JAMA Intern Med 2019;179(1):71–77
  4. Schallert EK, Abbas PI, Mehollin-Ray AR, Price MC, Dietrich JE, Orth RC. Physiologic Ovarian Cysts versus Other Ovarian and Adnexal Pathologic Changes in the Preadolescent and Adolescent Population: US and Surgical Follow-up. Radiology 2019;292(1):172–178
  5. Suh-Burgmann E, Flanagan T, Osinski T, Alavi M, Herrinton L. Prospective Validation of a Standardized Ultrasonography-Based Ovarian Cancer Risk Assessment System. Obstet Gynecol 2018;132(5):1101–1111.
  6. Erickson BK, Conner MG, Landen CN Jr. The role of the fallopian tube in the origin of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 2013;209(5):409–414
  7. Valentin L, Ameye L, Franchi D, et al. Risk of malignancy in unilocular cysts: a study of 1148 adnexal masses classified as unilocular cysts at transvaginal ultrasound and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41(1):80–89.
  8. McDonald JM, Doran S, DeSimone CP, et al. Predicting risk of malignancy in adnexal masses. Obstet Gynecol 2010;115(4):687–694.
  9. Elder JW, Pavlik EJ, Long A, et al. Serial ultrasonographic evaluation of ovarian abnormalities with a morphology index. Gynecol Oncol 2014;135(1):8–12
  10. Parazzini F, Frattaruolo MP, Chiaffarino F, Dridi D, Roncella E, Vercellini P. The limited oncogenic potential of unilocular adnexal cysts: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018;225:101–109.
  11. van Nagell JR Jr, Miller RW. Evaluation and Management of Ultrasonographically Detected Ovarian Tumors in Asymptomatic Women. Obstet Gynecol 2016;127(5):848–858
  12. US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for Ovarian Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2018;319(6):588–594.
  13. Froyman W, Landolfo C, De Cock B, et al. Risk of complications in patients with conservatively managed ovarian tumours (IOTA5): a 2-year interim analysis of a multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 2019;20(3):448–458
  14. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol 2016;128(5):e210–e226
  15. M Hirsch  JMN Duffy  CJ Davis  M Nieves Plana  KS Khan  on behalf of the International Collaboration to Harmonise Outcomes and Measures for Endometriosis Diagnostic accuracy of cancer antigen 125 for endometriosis: a systematic review and metaanalysis 12 May 2016https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1471-0528.14055 
  16. ISUOG’s Virtual World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology https://www.isuog.org/resource/isuog-s-virtual-world-congress-on-ultrasound-in-obstetrics-and-gynecology-program-revealed.html

Brandon J D Rein 1, Sajal Gupta, Rima Dada, Joelle Safi, Chad Michener, Ashok Agarwal Potential markers for detection and monitoring of ovarian cancer J Oncol 2011;2011:475983. 

  1. Appropriate use of tumour markers 

www.bpac.org.nz keyword: tumour-markers