ŠTO JE COVID INFEKCIJA I KAKO SE OD NJE SAČUVATI

Coronavirusi su važni životinjski i humani patogeni. Novi betakoronavirus nazvan je SARS-CoV-2, a bolest koja se u četiri mjeseca pretvorila u pandemiju je COVID-19. Od početnog žarišta u središnjoj Kini, epidemija se proširila brzo mjenjajući epicentar intenziteta. Do danas je zaraženo 3,5 milijuna ljudi, a malo je više od 250 000 ljudi (7,1%) umrlo.

Dva različita tipa SARS-CoV-2 je identificirano – tip L (70%) i tip S.

Prijenos virusa

Glavni način prijenosa virusa je s osoba – na osobu kao direktna, tipična kapljična infekcija. Glavni izvori zaraze su:

  • kašljanje, kihanje, govor – prijenos na mukozne membrane.

Druga mogućnost zaraze je kontaktom inficiranih površina i sekundarnim dodirom na usta, nosa ili očiju. Kapljice zaraze ne putuju dalje od 2-2,5 metara, i zadržavaju se u aerosolu nekoliko sati. ta činjenica povisuje rizik zaraze u zatvorenim, neprovjetrenim prostorima (liftovi, ambulante i sl.) Dugotrajna zračna transmisija (>2-3 sata) nije dokazana.

Uvijek je preporučljivo povremeno prekinuti takvu ekspoziciju – i 10 minuta prošetati i duboko udisati sveži zrak.

Virus je otporan i ostaje aktivan na:

  • rukavice 8 sati
  • aluminij 2-8 sati
  • čelik 2 dana
  • papir, plastika, staklo, drvo – 4-5 dana (do 9 dana).

Te činjenice ističu važnost dezinfekcije prostora okoline koja može biti zarazna.

Virus nalazimo u stolici (fecesu), krvi, suzama  ali nema dokaza o tom putu prijenosa. Nije utvrđeno postojanje ili prijenos virusa:

  • u urinu
  • vaginalnom iscjetku, ženskom spolnom sustavu
  • spolnim odnosom.

Živi virus se može dokazati u stolici i nakon ozdravljenja (vrlo rijetko), ali fekalno-oralna transmisija virusa nije dokazana i razjašnjena.

Samo neke studije su utvrdile SARS-CoV-2 RNK u krvi, ali prijenos virusa krvlju nije dokazan. Respiratorni virusi se u pravilu ne prenašaju krvlju (transfuzijom), što su pokazale ranije studije na virusima MERS-a i SARS-a.

Poseban rizik stvaraju prijenosi virusa od:

  • asimptomatskih pacijenata (≈25-50%)
  • presimptomatskih pacijenata (u inkubaciji).

Učestalost takve tihe transmisije (prijenosa) virusa je čak 10-20%.

Valja upamtiti da je inkubacija za  COVID-19 infekciju:

  • 2-14 dana (rijetko duže od 3 tjedna)
  • 5,1 dan – je medijan za pojavu simptoma
  • 11,5 dana – u 97,5% pacijenata pojava simptoma.

Infektivnost se ispolji najčešće 2,3 dana prije pojave simptoma, najsnažnija je u prvih 7 dana bolesti, a zatim postupno opada. PCR test za virus može biti pozitivan 24 dana (median), a najdulje do 42 dana.

Bolesnik je infekciozniji u prvom tjednu bolesti, a virus se može dokazati u nazofarinksu i 6 tjedana prije pojave prvih simptoma. Prijenos virusa s oboljelog ovisi o dužini ekspozicije, preventivnim mjerama i individualnim osobinama ugroženog (potencijalnog primatelja). Najviši rizik za sekundarne infekcije postoje u zatvorenim, malim prostorima i u kućnim uvjetima.

Rizik prijenosa virusa u indirektnim uvjetima (na ulici, prirodi, otvorenom) nije dobro istražen, ali je vjerojatno nizak.

Iako je porijeklo virusa Cov-2 najvjerojatnije animalno, nije dokazan moguć prijenos COVID-19 sa domaćih životinja na ljude.

Simptomi COVID-19

Simptomi Covid-19 su raznovrsni i promjenjivi. Povezani su težinom bolesti i kroničnim rizičnim čimbenicima bolesnika. Posebno onih u starijoj dobi.

A Zimica, drhtavica, mialgije, glavobolje, grlobolje, gubitak okusa, mirisa, kašalj

B  Povišena temperatura, kratki dah, teško disanje, pritisak u grudima, gastrointestinalni simptomi, proljev, roza oči, COVID palčevi – nožni prsti (ljubičasti)

C Konfuznost, teško buđenje, plave usne – lice, upala pluća, tromboembolije, moždani udar, DIC

Upozorenje na žurnost ihospitalizaciju daju – kašalj, kratki dah, teško disanje te dva simptoma dodatno iz A i B grupe simptoma.

Zanimljivo čak 65% pacijenata prijavljuje gubitak okusa (dysgeusia) i (ili) mirisa.

Ozbiljna, teška COVID-19 može biti komplicirana pneumonijom, miokarditisom i srčanim aritmijama, te diseminiranomintravaskularnom koagulacijom (DIC). Simptomi i izraženost bolesti su ovisni o dobi pacijenta i komorbiditetu, ali najčešće se izvještava učestalost:

  • blagi simptomi 80% oboljelih
  • srednji i teži simptomi 14% oboljelih
  • kritični 5% oboljelih
  • fatalni 2,5% oboljelih

Fatalni ishod korelira s dobi oboljelih, ali te odnose je teško prikazati jer nema točnih podataka o svim oboljelima (odnosno prikazani su prema broju testiranih-oboljelih). To su i razlozi za velike razlike između pojedinih izvještaja o smrtnosti od COVID-19.

Dob Smrtnost
20-54 g. < 1%
55-64 g. 1-3%
65-84 g. 3-11%
≥85 g. 10-27%

 

Zemlja Smrtnost
Svijet 7,05%
Belgija 15,7%
Velika Britanija 15,5%
Francuska 14,7%
Italija 13,6%
Švedska 12,3%
Španjolska 10,2%
Slovenija 6,4%
Švicarska 5,9%
USA 5,8%
Njemačka 4,1%
Austrija 3,8%
Hrvatska  3,6%
Češka 3,1%
Srbija 2,0%

 

Virus se brzo širi, pa oboljela jedinka prosječno zarazi 2-3 osobe (stopa transmisije 2,24-3,58). Taj reprodukcijski broj Ro za Hrvatsku je 0,8, što se smatra vrlo povoljnim za ograničavanje epidemije.

Teži oblik bolesti može se razviti u mlađih i inače zdravih osoba, ali težinu bolesti najčešće određuje starija dob i preegzistentne bolesti:

  • kardiovaskularne bolesti                 •   kronične bolesti pluća
  • dijabetes                                       •   bolesti jetre i bubrega
  • hipertenzija                                   •   imunokompromitirane osobe
  • debljina                                         •   rak.

U jednoj analizi umrlih od COVID-19, utvrđeno je 2,7 kroničnih bolesti (komorbiditeta) po bolesniku s fatalnim ishodom. U pacijenata s teškim COVID-19 bolešću 72% ih je imalo jedan ili više komorbiditeta.

Od češćih znakova COVID – 19 ističemo:

  • povišena temperatura 95% (20%<38oC)
  • umor-slabost              75%
  • suhi kašalj                  60% (60-81%)
  • mialgije                      40%
  • dispneja                     35%. (20-55%)

Težu bolest redovito karakterizira upala pluća. Poteškoće odnosno gubitak okusa i (ili) mirisa bilježi 35-64% pacijenata. Gastrointestinalne smetnje ima 18% pacijenata (proljev, povraćanje, mučnina). Česti sami znakovi COVID-19 jesu (50-60%):

glavobolja, grlobolja, rinoreja i konjuktivitis.

Pneumonija, oštećenje srca(miokarditis, aritmije) i tromboze (venske i arterijske) su udružene s uznapredovalom i kritičnom bolešću. Kineske studije su utvrdile najčešći razmak od blagih do težih simptoma (i hospitalizacije):

  • dispneja za 5 dana (do 8)
  • pneumonija za 7 dana
  • hospitalizacija za 7 dana.

Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) je finalna komplikacija COVID-19, koju bilježimo u 20% težih pacijenata (obično 8 dana nakon prvih simptoma).

Posebna komplikacija koja je moguća u svakoj dobi, je sklonost venskim i arterijskim trombozama. Pojavnost tih poremećaja je u 7-10% teških bolesnika. Mogu završiti moždanim udarom, dubokim trombozama i DIC-om. Kardiovaskularni poremećaji često su povezani s tzv. citokinskom olujom.

Dijagnoza COVID-19

Dijagnoza se postiže epidemiološkom analizom(geografska distribucija, mogući kontakt unutar razdoblja inkubacije, tzv. rizik ekspozicije) i utvrđivanjem simptoma i znakova COVID-19. Sumnje na infekciju potvrđuje se mikrobiološkim testiranjem:

  • RT-PCR testbrisa nazofarinksa (važan je transport uzorka)

– Reverse transcriptionpolymerasechainreaction.

Inicijalni test može biti lažno negativan (10-15% pretraga), posebno kod preranog testiranja. Tada se ponavlja pretraga, ili se testira sputum, odnosno donji respiratorni trakt. Čini se da je nazalni bris pouzdaniji od faringealnog. Srednje trajanje pozitivnog PCR testa je 20 dana.

  • Serološko testiranje ranije infekcije SARS-Cov-2

– određuju se protutijela u krvi IgG i IgM

– postoji rezerva i nesigurnost prema tim testovima (ELISA i sl)

– u prvom tjednu od simptoma samo je 40% testova pozitivno

– IgM je pozitivan za 12 dana, a IgG za 15 dana (u 80-90%) slučajeva.

  • Brzi antigen testovi se razvijaju i za sada su manje pouzdani.
  • Laboratorijski testovi – osim standardnih pretraga

– Istražuje se funkcija jatre, hemostaze (D-dimeri, PV)

– Trombocitopemija, povišenje LDH-a, niski limfociti

– Fibrin degradacijski produkti

– znaci upale – hs CRP, feritin, IL-6

– antifosfolipidni sindrom

– troponin.

  • CT pluća.

Prioritet za dijagnostiku imaju simptomatski pacijenti (zdravstveni radnici, pacijenti, hospitalizirani) i oni koji su u visokom riziku za COVID-19.

Prevencija COVID-19

Brojne preventivne mjere i epidemiološke postupnike valja pomno proučiti i usvojiti preporuke HZJZ, te SOP-ova svake savijesne IVF institucije. Ovdje ćemo nabrojiti samo najvažnije.

  • Trijaža pacijenata na temelju analize simptoma, znakova i epidemiološkog rizika ekspozicije.
  • Samozaštita

– pacijenata

– zdravstvenog osoblja

  1. a) socijalno distanciranje
  2. b) higijena ruku, glave, tijela
  3. c) respiratorna higijena
  4. d) izbjegavati dodirivanje lica (nos, usta, oči)
  5. e) održavanje čistoće i dezinfekcija infrastrukture, provjetravanje

    – dezi barijere na ulaz u poslovni prostor, ambulante, čekaonice

    – domaći ambijent

    – površine, kvake, instrumenti, UZV sonde i dr.

  1. f) odjeća, obuća, maska, očale, vizir, pleksi zaštita na prijemu
  2. g) mjerenje temperature.
  • Prevencija kontakata i ekspozicije osobama

– u samoizolaciji

– karanteni

– sumnjivi nalazi trijaže

– bolesnih ili ozdravljenih od COVID-19.

Reprodukcijski sustav i COVID-19

Nalazi i povezanosti COVID-19 s reprodukcijom su ograničeni i slabe snage.

Coronavirus koristi brojne receptore za ulaz u stanice domaćina, kao što su ACE2, TMPR SS2 CD 6; Ezrin i ciklofilini. Do sada nije u potpunosti istražen odnos COV-2 virusa i reprodukcijskih sustava žene i muškarca. U reprodukcijskim organima žene nije identificiran virus, dok ta mogućnost postoji za testis, zbog postojanja ACE2 receptora.Receptori ACE2 (u okviru RAS sustava jajnika) postoje u folikulu, ali nisu dokazani u oociti.  Nema dokaza virusa u ženskom genitalnom sustavu, vaginalnom sekretu, amnijskoj tekućini, peritonijskoj tekućini niti na ženskoj i muškoj gameti. Ženski spolni sustav je slobodan od virusa pa je zanemariv rizik kontaminacije kod aspiracije folikula.U Kineskim studijama nije utvrđen virus u sjemenu oboljelih od COVID-19.Jedna studija ističe 18% virusnog orhitisa povezano s bolešću, ali niti nakon 30 dana CoV-2 nije utvrđen u sjemenu (ejakulatu). Zato nema preporuka o probiru donatora sjemena ili oocita, niti usporedbe s onim postupcima koje provodimo uz HIV, hepatitis. Nema dokaza transmisije virusa krvlju ili spolnim kontaktima. Za potpunu sigurnost tog područja potrebna su dodatna istraživanja. I druge studije opisuju 15-20% tzv. scrotaldiscomfort. Visoka temperatura uz COVID-19 može privremeno reducirati plodnost sjemena, ali to nije pravilo.

ESHRE (travanj 2020.) smatra da je rizik za kontaminaciju gameta i embrija minimalan, ako uopće i postoji. Iako ne postoje precizna istraživanja, pretpostavlja se da je nemoguća takva transmisija COV-2, jer spermij, oocite i embriji nemaju za to receptore. Ističe se i zaštitnost zone pelucide za oocitu i rane zametke, a dodatni doprinos je ponavljano ispiranje u procesu kulture i zamrzavanja. Postupci i obrada sjemena u IVF laboratoriju uklone >99% virusa (npr. HIV-a).

Do danas ne postoje čvrsti dokazi o negativnom učinku COV-2 infekcije na trudnoću (ESHRE, ASRM, CDC). Također nema usporedbe s rizicima u trudnoći koji prate SARS (visoki rizik) i Covid. Jedini rizik u trudnoći uz COVID-19 su ograničene mogućnosti liječenja, jer neki medikamenti nisu preporučljivi u trudnoći. Nisu utvrđeni povišeni rizici za:

  • češće oboljevanje i težu bolest
  • spontane pobačaje
  • prijevremeno prsnuće ovoja
  • prematuritet
  • nema dodatnog rizika za novorođenče.

Dakle, nema povišenog rizika za perinatalni morbiditet ili mortalitet. Trudnoća ne pogoršava tijek bolesti COVID-19, simptomi su najčešće blagi.

Nema dokaza ili su oni ograničeni o vertikalnoj transmisiji. Ovi zaključci temelje se na iskustvu 162 COVID-19 pozitivnih trudnica i 184 novorođenčadi. Pet žena je zahtijevalo mehaničku ventilaciju, a dvije pacijentice su umrle od infekcije.

Djeca su uglavnom normalne porođajne težine i Apgar skora. Ipak podaci o mogućoj vertikalnoj transmisiji su do danas nekonzistentni.

Također su ograničeni podaci o mogućoj kontaminaciji gameta i embrija u IVF laboratoriju, sa strane pacijenata ili reprodukcijskih specijalista. Općenito je takav rizik, ako i postoji, minimalan. Prema iskazu ESHRE-a nije vjerojatna mogućnost infekcija SARS-COV-2 spermija, oocita i embrija. Također se krioprezervacija u zatvorenom sustavu smatra sigurnom.

Današnje spoznaje o COVID-19 sve nas više upozoravaju da će ta bolest za duže vrijeme utjecati na naše živote i medicinsku praksu, pa tako i reprodukcijsku medicinu.

Neplodnost je ozbiljna bolest, pa njeno liječenje ima važno mjesto u zdravstvenoj zaštiti. Pozicije elektivnosti za liječenje neplodnih može biti samo privremena.

Smatra se da je realna ponovna uspostava IVF programa u sredinama (regijama) gdje 10-14 dana bilježimo stagnaciju ili redukciju oboljevanja. Uz re-start valja poštovati princip postupnosti, uz obvezu monitoriranja, reanalize i modifikacije kliničkih postupaka prema promjenama pokazatelja epidemije i novim spoznajama bolesti. Novi val epidemije promijenit će naše odluke.

Pacijentima treba objasniti sve što je nepoznato i neizvjesno o COVID-19 i reprodukciji, liječenju neplodnosti i učinku na trudnoću.

Također treba stimulirati:

– telemedicinu

– savjetovati pacijente elektronski

– minimalizirati monitoriranje u ciklusu

– poštivanje prioriteta u liječenju.

 

Svako povišenje rizika u kontaktu s okolinom (pacijentima) također povisuje propisane mjere samozaštite zdravstvenog osoblja:

– jednokratne kirurške kape, maske (N95,FFP2/3)

– radna uniforma, jednokratni ogrtači

– rukavice

– zaštitne naočale.

 

Podsjećamo na razlike zaštitinih maski – tipovi maski i zaštitnost:

FFP3 – 0,023 microna

FFP2 –  0,3 microna

N95  –  0,3 microna

Kirurška – 2 microna.

 

Nikada ne zaboraviti na provjetravanje, UV-dezinfekciju i clean-room tehnologiju (VOCs), u važnim infrastrukturnim prostorima unutar klinike.

Primaran postupak s osobljem i pacijentima koji planiraju liječenje je trijaža.

 

RIZIK PACIJENATA
Negativni                      A  osobe bez simptoma i negativnim CoV-2 testom

slučajevi                       B  suspetkne osobe s 2 puta negativnim CoV-2 testom

                                    C  Preboljeli COVID-19 s 2 puta negativnim testom 

Mogući                         Suspektni pacijenti koji su u toku testiranja ili je iz

slučajevi                       nekog razloga testiranje nemoguće

Suspektni                     A   Eksponirani pacijenti u 14 dana uz simptome COVID

slučajevi                      B    Pacijenti s više izraženih težih simptoma/znakova

Dokazani                      Osobe s dokazanim pozitivnim CoV-2 testom bez 

slučajevi                       bez obzira na simptome